Syncopes inexpliquées : il faut penser au holter implantable

Cas clinique   Un patient de 39 ans est adressé pour exploration après avoir présenté plusieurs syncopes inexpliquées. Il s’agit de syncopes à l’emporte-pièce. Aucun prodrome n’a été décrit par le patient. Il a, comme seul antécédent, un profil « anxieux ». Son examen clinique et son ECG sont normaux. L’échographie cardiaque est normale.   Une exploration électrophysiologique a été réalisée et est normale (figures 1 et 2).   Intervalle HV normal Figure 1. Stimulation ventriculaire programme négative Figure 2.   Après la négativité de l’exploration électrophysiologique, la décision retenue a été de mettre en place un holter implantable. Quatre mois après l’implantation, le patient a présenté une nouvelle syncope. Le patient a effectué un enregistrement manuel et plusieurs enregistrements automatiques de la prothèse ont été interrogés. Dans la figure 3, le tracé enregistré montre une pause de 28 secondes liée à un bloc auriculo-ventriculaire du 3e degré. Suite à cet épisode symptomatique, le patient a été appareillé d’un stimulateur cardiaque double chambre. Aucune récidive n’a été constatée au cours du suivi qui a duré plus de 2 ans.   Figure 3. Discussion   Ce patient a été implanté alors que sa syncope restait inexpliquée malgré des explorations comportant une exploration électrophysiologique négative. En effet, les syncopes demeurent inexpliquées dans 25 à 30 % des cas malgré des explorations extensives(1). Ce cas clinique souligne, d’ailleurs, l’intérêt de poursuivre les explorations en mettant en place un holter implantable.   Que retenir à propos du holter implantable ?   Le système actuellement disponible en France s’appelle le « Reveal® », commercialisé par la société Medtronic. Il s’agit d’un boîtier de 17 g et 8 cm3 (figure 4), comportant deux électrodes intégrées constituant une dérivation électrocardiographique qui permet l’analyse du complexe QRS ainsi que de l’onde P. Son implantation est simple en sous-cutané, en parasternal gauche, le plus souvent à hauteur du 2e espace intercostal gauche.   Le système est muni d’une mémoire glissante de 42 minutes au maximum. Le signal électrocardiographique peut être figé et mémorisé soit automatiquement selon des critères prédéfinis par le médecin, soit par le patient à l’aide d’un activateur externe. L’activation automatique ou manuelle du système conduit à la mémorisation de l’ECG continue sur une période encadrant l’événement. L’appareil est ensuite interrogé par un programmateur usuel comme tout contrôle de stimulateur cardiaque. La durée de vie de la batterie du dispositif est de 3 ans environ. Le moniteur va enregistrer de manière automatique les tachycardies à l’étage ventriculaire (avec des fréquences ventriculaires supérieures à un seuil réglé entre 115 et 250 bpm), les bradycardies (avec des fréquences ventriculaires inférieures à un seuil réglé entre 60 et 30 bpm) et les pauses ventriculaires supérieures à un seuil réglé à 1,5, 3 ou 4,5 secondes, mais peut aussi les enregistrer suite à un déclenchement manuel par un activateur externe.   Outre la mise en évidence d’anomalies ECG au moment des récidives de syncopes, lors de l’activation par le patient, l’enregistrement d’un rythme sinusal normal pendant l’épisode symptomatique permet d’éliminer les causes d’origine rythmique.   Figure 4. Quelles données et quelles indications faut-il retenir ?   Les premiers travaux utilisant ce dispositif ont concerné des patients présentant des syncopes demeurant inexpliquées au terme d’une démarche diagnostique complète. Elles ont montré une efficacité de 50 à 85 % dans l’établissement du diagnostic de syncope d’origine rythmique(2). Deux études contrôlées et randomisées vont dans ce sens, il s’agit de l’étude RAST(3) et de l’étude de Farwell(4). La première réalisée chez 60 patients ayant des syncopes récurrentes inexpliquées a permis de retenir un rendement diagnostique global de 43 % dans le groupe enregistreur implantable  versus 13 % dans le groupe utilisant la stratégie conventionnelle (p = 0,0014). La deuxième a inclus 198 patients ayant au moins deux syncopes inexpliquées en un an. Le suivi moyen était de 17 mois. Le rendement diagnostique de l’enregistreur implantable était de 43 % versus 7 % pour l’investigation conventionnelle (p < 0,001). D’autres travaux ont évalué l’utilisation du holter implantable plus tôt dans la démarche diagnostique(5,6) permettant un diagnostic dans 30 à 70 % des cas. Une syncope non rythmique est diagnostiquée chez plus de 50 % des patients(3,7).     Les recommandations européennes récentes précisent la place du moniteur cardiaque implantable(8,9). Celui-ci est indiqué dans les cas suivants :   - les patients ayant fait au moins 3 syncopes d’origine inconnue dans les deux dernières années (classe I, niveau de preuve A) ; - les patients à haut risque avec des signes électriques évoquant une cause arythmique, et une évaluation complète négative (classe I, niveau de preuve B) ; - pour évaluer la contribution d’une bradycardie dans la survenue de syncopes neurologiques avec traumatismes itératifs, avant de poser l’indication d’un stimulateur cardiaque (classe IIa, niveau de preuve B) ; - dans les cas difficiles chez des patients ayant des pertes de connaissance transitoires avec syncopes d’origine inconnue, pour éliminer une cause rythmologique (classe IIb, niveau de preuve C).   Plus récemment, une étude observationnelle multicentrique(10) fait ressortir que l’implantation d’un holter implantable serait appropriée lorsque les patients présentent une des caractéristiques suivantes : - syncope inexpliquée avec atteinte cardiaque structurelle ou coronaropathie ; - syncope inexpliquée chez des patients ayant un bloc de branche gauche complet ; - syncope inexpliquée chez des patients sans atteinte cardiaque, âgés de plus de 40 ans, avec plus de trois épisodes lors des deux dernières années.   Conclusion   Ce cas clinique souligne l’intérêt du holter implantable dans l’exploration des syncopes inexpliquées et rappelle ses indications dans les recommandations.