Pacemakers IRM-compatibles

L'IRM, un outil diagnostique de référence Le principe de l’IRM est basé sur le concept de résonance magnétique nucléaire. Les atomes d’hydrogène, excités par un champ magnétique intense, se comportent comme des aimants qui s’alignent sous l’effet du champ magnétique. Lorsque la stimulation des atomes du tissu s’arrête, ceux-ci restituent alors l’énergie accumulée en produisant un signal. L’analyse de ce signal permet d’établir une image IRM. Le positionnement de cette technique d’imagerie a considérablement évolué car elle présente de nombreux avantages. Les temps d’acquisition sont certes plus longs que pour le scanner, mais l’IRM n’est pas ionisante et permet une meilleure résolution spatiale pour l’imagerie des tissus mous, avec de multiples angles d’analyse et une étude des structures dans n’importe quel plan. Elle ne nécessite pas l’utilisation de produits de contraste iodés. L’IRM est donc devenue l’outil diagnostique de référence pour l’étude du système nerveux central, des systèmes musculaires et squelettiques. En parallèle, en cardiologie, l’IRM est utilisée de façon croissante pour le diagnostic de myocardite, de dysplasie arythmogène du ventricule droit et également pour l’évaluation du substrat dans le cadre de la myocardiopathie ischémique. La principale contre-indication de l’IRM est la présence d’éléments ferromagnétiques empêchant traditionnellement sa réalisation chez les patients porteurs d’un stimulateur cardiaque.   Interférence IRM et PM L’IRM émet deux champs magnétiques spécifiques (un champ magnétique statique et un champ dynamique avec gradient de champ magnétique) et un champ pulsé de radiofréquence, qui peuvent interagir avec les composants du stimulateur et des sondes. Lors de la réalisation d’une IRM, la probabilité d’interférer avec le stimulateur cardiaque dépend de la présence de différents facteurs de risque reliés au patient, à la technique d’imagerie et au dispositif implanté : - type de séquences d’images ; - position du patient et du dispositif dans l’IRM ; - durée de la procédure ; - puissance des champs de radiofréquence et du champ magnétique ; - zone imagée ; - conception et matériaux du stimulateur cardiaque et des sondes ; - longueur et orientation anatomique des sondes de stimulation ; - flux sanguin à l’extrémité de la sonde ; - facteurs liés au patient et à son histoire médicale.   Les complications observées lors de la réalisation d’une IRM chez les patients porteurs d’un pacemaker traditionnel ne sont pas systématiques, sont même rares voire anecdotiques pour certaines, mais sont difficilement prévisibles avant la réalisation de l’examen. Les interactions entre IRM et dispositif implantable de stimulation cardiaque peuvent engendrer : - un endommagement des composants (à l’intérieur du boîtier), résultant des effets de traction et de torsion subis par les composants contenant des éléments ferromagnétiques, dû à l’application des forces magnétiques statiques et dynamiques ; - un déplacement des sondes de stimulation ou du boîtier dans la loge ; - une stimulation asynchrone par activation du mode à l’aimant. Cette stimulation survient de façon intermittente et non contrôlée durant l’examen et peut être associée à un risque d’arythmie ventriculaire : - une inhibition de la stimulation. Le gradient de champ magnétique peut induire une création de courant dans les sondes, détectée par le stimulateur, et être responsable, chez les patients dépendants, d’une bradycardie voire d’un arrêt cardiaque ; - une élévation des seuils de stimulation. Le champ de radiofréquence peut engendrer une élévation de température en bout de sonde, responsable d’une lésion thermique locale, d’une augmentation du seuil de stimulation et éventuellement d’une perte de capture immédiate ou retardée ; - une stimulation ventriculaire rapide générée par le champ de gradient magnétique ; - une déprogrammation du stimulateur, avec passage d’un mode asynchrone vers un mode de réversion ou survenue d’un message d’usure prématurée du boîtier ; - une atteinte plus ou moins réversible de l’électronique du stimulateur.   PM IRM-compatibles La société Medtronic a été la première à commercialiser un couple stimulateur/sondes IRM-compatibles. L’efficacité de ce système a été validée avec démonstration de l’absence de complications à court et moyen termes après la réalisation d’une IRM. La structure du boîtier et des sondes a été modifiée avec réduction des composants ferromagnétiques, meilleure protection du boîtier, réduction de la capacitance des sondes permettant d’éviter l’échauffement et les stimulations inappropriées. Un mode de stimulation à programmer avant la réalisation de l’IRM permet d’éviter les reprogrammations durant l’examen. Aujourd’hui en France, un modèle double chambre est disponible avec réalisation d’une IRM sans zone d’exclusion. Plus récemment, les sociétés Saint Jude Médical et Biotronik ont commercialisé le même type de dispositif avec certaines particularités. Les 2 proposent des stimulateurs simple et double chambres. Il existe une zone d’exclusion thoraco-abdominale pour les stimulateurs Biotronik. Le système Saint Jude Médical peut être associé à un activateur qui fournit une alternative simple à la programmation de l’appareil en un mode approprié pour la durée de l’examen IRM. Une simple touche permet d’activer les paramètres qui seront en fonctionnement pendant l’examen IRM. Ces différents systèmes présentent certains points communs :   - l’examen ne peut être réalisé qu’en présence à la fois du boîtier mais également des sondes IRM compatibles. La présence de sondes, d’un fragment de sonde ou de quelconque matériel non IRM compatible contre-indique toujours la réalisation de l’IRM. Ce couple n’a pas été validé dans le cadre de l’implantation d’un boîtier IRM-compatible d’une marque et de sondes d’une autre marque ; - il n’existe pas pour l’instant de systèmes épicardiques disponibles ; - un mode IRM spécifique doit être programmé avant l’examen et déprogrammé après l’examen. Le plus souvent les patients dépendants seront programmés en mode asynchrone (VOO, DOO). Les patients non dépendants seront programmés dans un mode temporaire sans stimulation (OOO) ; - une surveillance est en théorie nécessaire au moment de l’examen. Cette surveillance peut être réalisée à l’aide d’un scope (artéfacts fréquents des tracés électrocardiographiques) ou d’un suivi de la saturation ; - il existe sur le boîtier et/ou sur les sondes des marqueurs radio-opaques indiquant la compatibilité avec l’IRM ; - les pacemakers présentent les mêmes caractéristiques et les mêmes fonctionnalités que les stimulateurs traditionnels. La structure des sondes a parfois été modifiée, nécessitant une courbe d’apprentissage au moment de l’implantation.   Conclusion   L’IRM est l’examen de référence dans un nombre important de pathologies. Ces indications devraient augmenter dans le futur. La présence d’un stimulateur traditionnel représentait une contre-indication historique. Ces nouveaux dispositifs associant boîtier et sondes IRM-compatibles permettent aujourd’hui sa réalisation dans de bonnes conditions de sécurité. Il est important de connaître les spécificités et les conditions de chaque système et il paraît évident qu’à terme tous les dispositifs commercialisés présenteront la caractéristique d’être IRM-compatibles.