Épidémiologie des AVC chez le patient diabétique

Le diabétique : un patient à haut risque d’AVC Les études épidémiologiques ont démontré que l’incidence des AVC chez le sujet diabétique était de 12 pour 1 000 personnes-année contre 5,5 chez les non-diabétiques(2). Le risque d’AVC chez les diabétiques est 1,5 à 3 fois plus élevé que celui des sujets sains(3). Cet excès de risque est particulièrement prononcé chez les jeunes (35-65 ans) et les femmes(2,3). Savoir identifier les patients diabétiques vulnérables De nombreux travaux ont été consacrés à l’identification des facteurs pouvant influencer la survenue d’un AVC chez le sujet diabétique. Parmi ceux-ci, la sévérité du diabète est particulièrement informative.   L’étude ARIC (Atherosclerosis Risk in Communities), ayant inclus près de 16 000 personnes de 45 à 64 ans avec un suivi moyen de 9 ans, a démontré une association robuste entre le niveau d’hémoglobine glyquée (HbA1c) et la survenue d’un AVC chez les diabétiques(4). De manière intéressante, des résultats similaires étaient retrouvés chez les sujets non diabétiques (figure).   Une protéinurie élevée (> 300 mg/j) est également un facteur de risque indépendant d’AVC chez le diabétique(5), et les autres facteurs de risque vasculaire classiques (hypertension, dyslipidémie, tabagisme, fibrillation auriculaire) contribuent aussi à l’augmentation de ce risque.     Risque d’AVC en fonction du taux d’HbA1c  chez des sujets sans et avec diabète   Figure. D’après(4)  Objectif : prévenir la survenue d’un AVC chez le diabétique Puisque le risque d’AVC chez le diabétique est fortement corrélé à la sévérité du diabète, il a été logiquement évoqué le fait qu’améliorer le contrôle glycémique serait associé à une réduction de ce risque. De nombreux travaux ont été publiés, mais cette stratégie de prévention a été longtemps controversée dans le domaine neurovasculaire du fait de résultats contradictoires issus des études. Néanmoins, plus récemment, une méta-analyse des essais contrôlés randomisés a montré que le contrôle glycémique est associé à une réduction du risque de l’ensemble des complications macrovasculaires (infarctus du myocarde, AVC, ou artériopathie des membres inférieurs) à la fois chez le diabétique de type 1 et de type 2(6).   Chez le diabétique de type 1, la réduction était significative pour le risque d’événement coronaire et d’artériopathie des membres inférieurs, mais pas pour celui d’AVC. À l’inverse, chez le diabétique de type 2, une réduction significative de 42 % du risque d’AVC était notée chez les patients sous traitement actif hypoglycémiant. Une réduction similaire du risque d’artériopathie des membres inférieurs était constatée, mais pas du risque d’événement coronaire. Ces données s’ajoutent à celles démontrant, de manière bien établie maintenant, l’intérêt du contrôle glycémique dans la prévention des complications microvasculaires du diabète.   Parallèlement à l’équilibre glycémique, la prise en charge thérapeutique des autres facteurs de risque vasculaire est efficace en prévention primaire. Plusieurs essais cliniques ont démontré qu’un traitement antihypertenseur réduisait le risque d’AVC chez le diabétique. Ainsi, dans l’étude UKPDS incluant 1 148 patients diabétiques hypertendus, un traitement antihypertenseur intensif (réduction de 10 mmHg de la PAS par rapport au traitement standard) s’associait à une diminution de 44 % de l’incidence des AVC(7).   Dans l’étude HOPE, le traitement par ramipril réduisait de 33 % le risque d’AVC chez le diabétique après un suivi moyen de 5 ans(8). La correction des autres facteurs de risque, tels que le tabagisme, l’obésité, l’hypercholestérolémie, l’alcool ou encore la fibrillation auriculaire, réduit également l’incidence des AVC chez le diabétique. Les AVC associés au diabète : fréquence, caractéristiques et pronostic Le diabète est un facteur de risque dont la prévalence est importante chez les patients ayant présenté un AVC. Au sein du registre de population de Dijon, 17 % des patients ayant un AVC ont un diabète connu(9). Ce résultat rejoint ceux issus d’autres registres occidentaux ou, à l’échelon national, du PMSI(1), et la tendance temporelle est à l’augmentation(9).     La prévalence du diabète est plus élevée en cas d’infarctus cérébral que d’hémorragie cérébrale. De plus, l’hospitalisation pour AVC conduit souvent au diagnostic de diabète, jusque-là ignoré. Ainsi, dans une étude récente, environ 1 patient sur 5 ayant présenté un AVC se voyait découvrir un diabète(10). Finalement, le risque d’AVC attribuable au diabète a été estimé à 5 %(11).  D’innombrables travaux se sont focalisés sur l’identification des caractéristiques des AVC chez le diabétique avec des résultats souvent inconstants. Une idée reçue selon laquelle les patients présentant un infarctus cérébral de type lacunaire (maladie des petits vaisseaux cérébraux) étaient plus souvent hypertendus et diabétiques que ceux victimes d’un infarctus cérébral par un autre mécanisme a été remise en cause par une méta-analyse démontrant que les infarctus lacunaires s’associaient à une prévalence légèrement plus importante de l’HTA, mais pas de celle du diabète (12). Chez le diabétique victime d’un AVC, la prévalence des sténoses carotidiennes et des plaques athéromateuses multiples est plus élevée que chez le non-diabétique(13). De plus, les infarctus cérébraux cliniquement silencieux et l’atteinte cérébelleuse ou du tronc cérébral seraient plus fréquents(14).   Globalement, un patient diabétique a un pronostic plus sombre après un AVC, à la fois concernant le risque vital, fonctionnel, ou de récidive. Une des explications avancées est le rôle néfaste de l’hyperglycémie à la phase aiguë de l’AVC, présente chez 1 patient sur 2, mais dont la fréquence et l’intensité sont plus élevées chez le diabétique(15). Les études ont montré que cette hyperglycémie initiale s’accompagnait d’une augmentation du risque de décès ou de dépendance à la fois en cas d’infarctus ou d’hémorragie cérébrale(16,17).  Les mécanismes sous-jacents avancés sont l’extension de la lésion, l’œdème cérébral, ou l’augmentation du risque de transformation hémorragique, particulièrement en cas d’infarctus cérébral thrombolysé. Ces données ont conduit à envisager un traitement intensif de l’hyperglycémie à la phase aiguë de l’AVC, mais les résultats des essais sont décevants, montrant l’absence de bénéfice de cette stratégie thérapeutique, probablement du fait du risque d’hypoglycémie tout aussi délétère pour le cerveau(18).   Néanmoins, en pratique, la prise en charge thérapeutique de l’hyperglycémie à la phase aiguë des AVC pourrait être intéressante, mais les recommandations concernant le seuil d’intervention restent débattues. L’European Stroke Organisation a fixé à 1,8 g/l la valeur de la glycémie au-delà de laquelle un traitement par insuline peut être débuté. Les perfusions de solutés glucosés doivent être évitées en dehors des cas d’hypoglycémie et la surveillance de la glycémie capillaire doit être fréquente. Par ailleurs, les diabétiques sont à plus haut risque d’infarctus cérébral et de décès péri-opératoire lors de la chirurgie d’une sténose carotidienne symptomatique(19).   Enfin, une méta-analyse récente a conclu à un risque de démence post-AVC multiplié par 1,4 chez le diabétique(20). En conclusion L’impact du diabète sur le risque d’AVC et ses conséquences est non négligeable, et l’augmentation continue de la prévalence de ce facteur de risque au sein des populations occidentales représente un enjeu majeur de santé publique.    Ce qu’il faut retenir  Les sujets diabétiques ont un risque d’AVC multiplié par 1,5 à 3.  Ce risque est augmenté par la sévérité du diabète et les autres facteurs de risque vasculaire, dont l’hypertension artérielle.  L’équilibration du contrôle glycémique et la correction des facteurs de risque réduisent l’incidence des AVC chez le diabétique.  10 à 20 % des patients présentant un AVC sont diabétiques et 20 % ont un diabète méconnu. La tendance temporelle est à l’augmentation. Le risque d’AVC attribuable au diabète est de 5 %.  L’hyperglycémie à la phase aiguë des AVC est associée à un mauvais pronostic, mais les stratégies thérapeutiques à mettre en place restent débattues.  Les patients diabétiques présentant un AVC ont des risques de décès, de dépendance, de récidive et de démence plus élevés que les non-diabétiques.