Cardiopathie ischémique et rythmologie : quels rôles pour l’IRM ?

L’IRM : un bon outil d’évaluation de l’infarctus   Dans l’étude des cardiopathies ischémiques, l’IRM est tout d’abord devenue la méthode de référence la plus sensible dans la détection de l’infarctus du myocarde, dans l’évaluation de son extension locale transmurale (que l’on exprime en % de paroi touchée), et dans son extension totale que l’on exprime alors en % de la masse totale ventriculaire gauche ou plus simplement par le nombre de segments touchés par un infarctus. L’infarctus est visible en IRM sous la forme d’une prise de contraste qui persiste dans le myocarde 10 à 15 minutes après l’injection d’une double dose de gadolinium (0,2 mmol/kg de poids). Ces infarctus non transmuraux sont détectés par l’IRM alors même que l’ECG reste normal, que la contractilité de repos ou de stress (effort ou sous dobutamine) reste très souvent normale. Dans un modèle expérimental, confirmé par une étude comparative avec l’IRM chez l’homme, il a été montré qu’en présence d’un infarctus non transmural, la scintigraphie ne détecte rien dans 50 % des cas ou détecte un territoire « ischémique » dans plus de 20 % des cas en raison d’une hypoperfusion d’effort associée à une perfusion normale de repos. Ces infarctus qui peuvent rester méconnus, sont parfois responsables de mort subite en raison de la survenue d’un trouble du rythme grave ou d’une récidive d’infarctus à court terme chez des sujets porteurs d’un angor stable ou chez des sujets diabétiques (RY Kwong, Circulation 2006, puis 2008). Ces infarctus, à ECG normaux, sont donc à rechercher systématiquement par IRM à la phase aiguë en présence de douleur thoracique avec élévation de troponine quand la coronarographie a été déclarée subnormale ou sans sténose significative. Effectivement, dans cette situation, où des patients peuvent être sortis à tort de l’institution sans aucun traitement préventif, l’IRM retrouve dans près de 60 % des cas un infarctus méconnu et dans 30 % des cas une myocardite qui elle aussi est arythmogène et nécessite une surveillance attentive.     Évaluer les cardiopathies ischémiques sévères pour mieux poser les indications de défibrillateur et de resynchronisation Dans les atteintes sévères avec altération importante de la fonction systolique, l’IRM est reconnue comme étant la méthode de référence pour évaluer le remodelage ventriculaire et la fraction d’éjection résiduelle. Cette étude de la fonction sans injection est complétée par une étude de la viabilité, qui consiste à apprécier l’extension transmurale de l’infarctus dans les 17 segments myocardiques. Le segment sera déclaré viable ou non viable quand l’extension de l’infarctus sur l’étude tardive est inférieure à 30 % ou supérieure à 75 % de l’épaisseur myocardique résiduelle. En cas d’extension entre 30 et 75 %, c’est la présence d’une réserve contractile lors de l’injection de dobutamine à faible dose qui permet d’affirmer la présence d’une viabilité et d’une récupération fonctionnelle après revascularisation. Pour ces patients à haut risque de mort subite, l’IRM apporte ainsi une précieuse contribution, dans la prise de décision d’une revascularisation et/ou de la mise en place d’un défibrillateur (si FE < 30 %) car la mesure de la fraction d’éjection est plus précise en IRM bien que souvent plus faible quand on la compare à l’échocardiographie (5 % d’écart en moyenne). Enfin, des études sont en cours afin de vérifier des résultats préliminaires qui montrent que l’extension globale de l’infarctus ou le nombre de segments non viables est plus discriminant et indépendant dans l’estimation du pronostic que la simple mesure de la fraction d’éjection. Enfin, en présence d’une insuffisance cardiaque à QRS large, l’absence de viabilité dans le territoire latéral en IRM (infarctus > 75 %) rendra caduque l’espoir d’une resynchronisation efficace par la mise en place d’un pacemaker, car la nécessaire stimulation mécanique dans ce territoire ne sera pas efficiente (cas illustré en A).    Figure 1. Infarctus presque transmural (zone blanche > 80 % de l’épaisseur) traduisant l’absence de viabilité dans les segments en regard des flèches en A, alors que l’infarctus non transmural (< 30 %) d’un sujet à ECG normal illustré sur B correspond à  un territoire viable (flèches).