Ce que je fais devant un premier accès de fibrillation atriale

Prise en charge initiale   Il faut noter que les études montrent un retour spontané en rythme sinusal dans 40 à 60 % des cas à 24h si la FA est de survenue récente. L’électrocardiogramme va poser le diagnostic de FA. L’évaluation clinique (symptômes, pression artérielle, recherche de signes d’insuffisance cardiaque) évalue le retentissement de l’arythmie orientant le mode de prise en charge initial.   La prévention du risque thrombo-embolique sera traitée plus bas. Dans tous les cas, un bilan complémentaire minimal initial doit être organisé lors du premier accès de FA afin de rechercher des pathologies associées et des facteurs favorisants éventuels. Selon la tolérance de l’arythmie, celui-ci est réalisé soit en ambulatoire, soit lors de l’hospitalisation. La HAS recommande un bilan biologique comprenant TSH, glycémie, créatininémie, kaliémie, hémogramme, plaquettes, TP. Une échocardiographie doit également être réalisée à la recherche d’une cardiopathie sous-jacente. Une radiographie pulmonaire est discutée au cas par cas.   Si l’arythmie est mal tolérée, une hospitalisation est nécessaire En cas d’insuffisance cardiaque, une oxygénothérapie et des diurétiques intraveineux sont administrés au patient. Dans la majorité des cas, un traitement ralentisseur simple de la fréquence cardiaque est instauré et permet de stabiliser la situation. Le choix du traitement dépend de la tolérance clinique et de la présence d’une cardiopathie sous-jacente. Un traitement ralentisseur par bêtabloquant ou inhibiteur calcique est recommandé en première intention en l’absence d’insuffisance cardiaque ou d’hypotension artérielle (recommandation de classe IA). En cas d’insuffisance cardiaque ou d’hypotension, un traitement intraveineux par digoxine ou amiodarone est recommandé (IA). Dans le cas particulier des patients avec voie accessoire auriculo-ventriculaire responsable d’une réponse ventriculaire rapide, les ß-bloquants, inhibiteurs calciques et la digoxine sont contre-indiqués et l’utilisation de traitements antiarythmiques (classe IC de préférence ou amiodarone) est nécessaire. En cas de FA de moins de 48 heures, une cardioversion chimique par antiarythmiques de classe IC ou amiodarone en cas de cardiopathie sous-jacente est possible (niveau de recommandation IA) avec un taux de succès estimé respectivement entre 67 et 92 % à H6 pour l’antiarythmique de classe 1C et 80 à 90 % pour l’amiodarone à H24 (délai d’efficacité un peu plus long). Enfin, en cas de mauvaise tolérance hémodynamique, une cardioversion électrique externe sous anesthésie générale doit être discutée.   Si l’arythmie est bien tolérée, une prise en charge ambulatoire est possible Un traitement ralentisseur est débuté si besoin. Une cardioversion chimique par antiarythmique de classe 1C par voie orale peut être discutée si la FA évolue depuis moins de 48 heures.   Choix du traitement antithrombotique   La seule situation dans laquelle un traitement anticoagulant n’est pas débuté est celle d’un patient sans facteur de risque thrombo-embolique présentant une FA réduite en moins de 48h. Dans toutes les autres situations, le démarrage d’une anticoagulation sera en théorie nécessaire lors de la première visite. En effet, le mode évolutif de l’arythmie est encore inconnu devant ce premier accès (persistance de la FA ou retour en rythme sinusal). Il est donc habituel de revoir le patient à 3 semaines pour juger de l’intérêt d’une cardioversion en l’absence de retour en rythme sinusal et celle-ci doit être encadrée par une anticoagulation efficace (3 semaines avant et 3 semaines après) quel que soit le score de CHA2 DS2 -VASc (tableau 1).   Tableau 1.   Le choix de la poursuite au long cours et du type de traitement antithrombotique est discuté au cas par cas en prenant en compte le terrain, le score de risque embolique (tableau 1) et le score de risque hémorragique (HAS-BLED, tableau 2). À noter que le type de FA ne rentre pas dans la décision du traitement puisque le risque embolique est identique quel que soit le type de FA (paroxystique, persistante ou permanente). En théorie, un score de CHA2DS2-VASc ≥ 2 est une indication au traitement par anticoagulants oraux. Un score à 1 est une indication à un traitement antithrombotique (anticoagulants oraux ou AAP, avec anticoagulants préférés) et un score à 0 à un traitement AAP ou pas de traitement (avec solution pas de traitement préférée). Un score HAS-BLED à plus de 3 est un marqueur de risque hémorragique élevé.   Tableau 2. Choix de la stratégie rythmique   Deux stratégies sont discutables chez les patients présentant un accès de FA. Il peut être proposé soit un simple contrôle de la fréquence cardiaque, soit une stratégie visant à restaurer puis à maintenir le rythme sinusal. La stratégie sera discutée au cas par cas en fonction du terrain (âge, cardiopathie, insuffisance cardiaque), d’éventuels facteurs déclenchants (ischémie myocardique, hyperthyroïdie) et de la tolérance de l’arythmie. En pratique, il est recommandé de se contenter de contrôler la fréquence cardiaque chez les sujets âgés et peu symptomatiques (recommandation de classe IA). Dans ce cas, l’utilisation de traitements ß- bloqueurs ou inhibiteurs calciques ralentisseurs sera privilégiée. L’utilisation d’un traitement digitalique est proposée chez le sujet sédentaire. Dans les autres cas, on privilégie en première intention une stratégie de restauration et de maintien du rythme sinusal. Dans ce cas, l’utilisation de drogues antiarythmiques sera nécessaire après cardioversion si la FA est persistante.   En l’absence de cardiopathie, on privilégie l’utilisation des classes IC.   En cas de coronaropathie, le choix se portera vers les bêtabloquants. En cas d’insuffisance cardiaque, le traitement par amiodarone sera privilégié. Le tableau 3 résume les modalités de prise en charge du premier accès de FA.   Tableau 3.