Moniteur cardiaque implantable : quelles indications ?

Figure 1. Moniteurs implantables Reveal et Reveal Linq (Medtronic), Confirm (St Jude Medical) et Biomonitor (Biotronik). Syncopes inexpliquées   Les syncopes sont un motif fréquent de consultation. Leur diagnostic se fonde avant tout sur l’interrogatoire mais reste difficile. Le registre PICTURE(1) a montré que ce symptôme était pris en charge par de multiples acteurs (cardiologue, neurologue, interniste, généraliste, etc.) prescrivant des examens variés, parfois onéreux et peu rentables sur le plan diagnostique, allant des classiques Holter ECG et test d’effort à de plus exotiques IRM, scanner (47 %), coronarographie ou évaluation psychiatrique (47 %). En revanche, l’ILR habituellement sous-employé a permis de mettre en évidence dans ce registre une cause cardiaque chez 59 % des patients ayant présenté une récidive de syncope après implantation du dispositif. Une fois le diagnostic posé, un traitement adapté a pu être proposé : pacemaker (51 %), défibrillateur (6 %), ablation (5 %), antiarythmiques (4 %) et rien dans 18 % des cas. En pratique, les recommandations actuelles suggèrent d’utiliser l’ECG de repos, l’échocardiographie et le test d’effort comme examens de base afin de distinguer les patients à bas risque des patients à haut risque chez lesquels la stratégie diffère(2). Les patients à bas risque sont ceux qui présentent des syncopes récidivantes et l’absence d’anomalie décelée lors de cette phase de débrouillage. Pourtant, dans ce cas, une cause rythmique est présente dans près de 50 % des cas (figure 2). Le moniteur cardiaque est proposé très tôt, sa version implantable est indiquée si les épisodes ne sont pas très fréquents. Cette stratégie repose donc en grande partie sur l’ILR, elle apparaît plus rentable que celle qui consiste à multiplier des examens moins sensibles (tilt test, exploration électrophysiologique, scanner, etc.). Les patients à haut risque ont des syncopes d’effort, des antécédents familiaux de mort subite, une cardiopathie, des troubles de la conduction ou de l’excitabilité sur l’ECG, ou encore des anomalies évocatrices de syndrome de Brugada ou de dysplasie du ventricule droit. Dans ce cas, le bilan intégrera l’exploration électrophysiologique et l’ILR sera proposé en bout de chaîne pour étayer un diagnostic incertain ou recueillir des arguments en vue d’un traitement invasif. Enfin, l’ILR peut être proposé aux patients qui présentent des syncopes réflexes typiques et chez lesquels on cherche à savoir si la bradycardie est prépondérante, avant d’envisager l’implantation éventuelle d’un pacemaker. Figure 2. Bradycardie symptomatique (Reveal). Palpitations inexpliquées   Le moniteur externe (ELR) ou Holter longue durée est en général suffisant. Il fonctionne également de façon automatique ou déclenchée et capture l’ECG avant et pendant les symptômes, comme l’ILR. Il peut être porté de façon discontinue sur plusieurs semaines. L’ILR, invasif et onéreux, n’est réservé qu’aux palpitations peu fréquentes (> 1 mois) et mal tolérée sur le plan hémodynamique (figure 3), lorsqu’un bilan très complet reste négatif(3). Figure 3. TV symptomatique (Reveal).   AVC cryptogénique : la chasse à la fibrillation atriale (FA)   Pas moins de 25 % des AVC restent inexpliqués à l’issue d’un bilan étiologique complet associant Holter ECG de 24 h et échocardiographie transœsophagienne. La FA paroxystique et asymptomatique pourrait en expliquer une bonne partie. Son diagnostic demeure essentiel au moment d’envisager la prévention secondaire. Dans l’étude de D. Jabaudon et coll.(4), l’ECG de base permet de détecter de la FA chez 6,7 % des patients admis pour AVC. Le Holter ECG en retrouve chez 5 % supplémentaires et un monitorage ECG de 7 jours diagnostique de la FA encore en plus chez 5,7 % de patients. En cas d’AVC cryptogénique, l’ILR pourrait retrouver de la FA chez 25 % des patients(5) ou 6 fois plus qu’un Holter standard(6), soulignant l’intérêt potentiel de ce dispositif dans cette pathologie. L’ELR, non invasif, pourrait être une bonne alternative chez ces patients car il semble difficile de proposer sans facteurs de risque de FA associés (OG dilatée, onde P biphasique, ESSV) une implantation d’ILR à tous. Ainsi de la FA est retrouvée chez 16 % (ELR 30 jours) vs 3 % (Holter 24 h) des patients dans l’étude EMBRACE(7).   Après une procédure d’ablation : la chasse à la FA continue   L’ablation par radiofréquence de la FA(8) est proposée aux patients qui restent symptomatiques sous antiarythmiques ou parfois même en première intention. Le succès de la procédure ne peut être affirmé qu’à la suite d’une recherche attentive des récidives qui peuvent être asymptomatiques (FA silencieuse), y compris chez des patients initialement symptomatiques. La recherche de récidives est importante à double titre : d’abord parce que les récidives précoces prédisent des récidives tardives, ensuite parce que le dépistage de ces récidives est important pour la gestion de l’anticoagulation au bout des 3 premiers mois. En l’absence de certitude, la prescription de l’anticoagulation au long cours sera dictée par le score de CHA2DS2Vasc. Un Holter ECG de 7 jours permet de détecter 70 % des récidives lorsqu’il y en a. Le Reveal XT (Medtronic) a été spécialement développé avec des algorithmes permettant d’identifier la FA (figure 4) dont la sensibilité est de 96,1 % et la spécificité de 85,4 % (9). L’arrivée du Reveal Linq pourvu des mêmes capacités, d’une procédure d’implantation plus simple et beaucoup plus discret pourrait en augmenter l’utilisation dans cette indication. Figure 4. Charge en FA obtenue chez 2 patients différents ayant bénéficié d’une procédure d’ablation (Reveal XT). Conclusion   L’ILR trouve naturellement sa place lorsque l’on cherche à identifier des événements trop rares pour être dépistés par le Holter classique ou par l’ELR qui ne peut excéder quelques semaines. Grâce à sa capacité à établir un lien entre un symptôme et une anomalie ECG, il permet de proposer un traitement spécifique et adapté, même lorsqu’il n’enregistre rien d’anormal. Enfin, chacun l’aura observé dans sa propre expérience, il n’est pas rare que les symptômes disparaissent après l’implantation, il démontre alors également des vertus thérapeutiques insoupçonnées…