SCA : sélectionner les patients pour optimiser le traitement

On sait aujourd’hui que les SCA résultent à la fois de phénomènes inflammatoires, mécaniques et spastiques, aboutissant à l’érosion et/ou la fissuration des plaques d’athérosclérose et à la constitution de thrombus, impliquant l’agrégation plaquettaire et la coagulation(1). Non seulement la thrombine permet la transformation du fibrinogène en fibrine, mais elle joue un rôle d’activateur plaquettaire majorant ainsi l’agrégation plaquettaire sur le site lésionnel(2). Jusqu’à récemment, la prévention secondaire des événements CV après un SCA reposait sur une bithérapie antiplaquettaire. Or, malgré celle-ci, le taux de décès cardiovasculaires et de récidives d’IDM après la sortie de l’hôpital reste élevé : entre 24 et 31 % à 5 ans(3), ce qui plaide en faveur d’un risque résiduel non couvert par le traitement antiplaquettaire. Dès lors, il était logique de s’interroger sur le rôle des différents anticoagulants (associés aux antiplaquettaires) en prévention secondaire des SCA (héparine, AVK ou anticoagulants oraux directs, AOD). Plusieurs essais de phase 2 et 3 ont comparé l’efficacité et la tolérance des AOD associés à l’aspirine ou à une bithérapie antiplaquettaire à celles du traitement antiplaquettaire seul. Ainsi, le rivaroxaban (Xarelto®), inhibiteur du FXa, est le seul AOD à avoir montré une balance bénéfice/risque favorable dans le traitement des SCA, lorsqu’il est administré en association avec un traitement antiplaquettaire.   Réduction d’un tiers des décès cardiovasculaires   ATLAS ACS-TIMI 51(4) est un essai multicentrique de phase 3, ayant inclus 15 526 patients hospitalisés pour un angor instable (AI), un SCA ST+ ou ST- ; 93 % des patients ont reçu une bithérapie antiplaquettaire associée soit à 2,5 mg x 2/j de rivaroxaban, soit à 5 mg x 2/j de rivaroxaban, soit au placebo. Les autres recevaient de l’aspirine et du rivaroxaban 2,5 ou 5 mg 2 fois par jour ou un placebo. Les deux posologies de rivaroxaban associées au traitement antiplaquettaire ont été plus efficaces que l’antiplaquettaire seul pour prévenir les décès CV, les IDM et les AVC (réduction de 16 % des événements). La dose de 2,5 mg x 2/j a permis une réduction significative du critère principal avec une baisse de 34 % des décès CV, ainsi qu’une baisse des décès toutes causes. De plus, une baisse significative des thromboses aiguës de stent a été observée dans les groupes rivaroxaban (RR = 0 , 6 9 ; p = 0,008). Bien que le traitement par rivaroxaban ait été associé à une élévation du risque de saignement (évalué par l’échelle TIMI) versus placebo, le taux d’accident restait faible (2,1 %) ; et il n’a pas été noté de sur-risque d’hémorragies fatales(4).   La balance bénéfice/risque   En pratique, il faut évaluer le risque de récidive ischémique, grâce aux scores de risque (par exemple GRACE : âge, PAS, fréquence cardiaque, biomarqueurs, créatinine, classe Killip, décalage de ST, arrêt cardiaque à l’admission), et le risque hémorragique (REACH ou CRUSADE), pour décider de la stratégie thérapeutique à mettre en oeuvre. Une réanalyse des sous-groupes dans ATLAS-ACS TIMI 51 montre que le meilleur rapport bénéfice/risque est obtenu chez les patients avec un SCA associé à une élévation des biomarqueurs et avec un risque faible de saignement. Dans ce groupe de patients, l’administration de 2,5 mg x 2/j de rivaroxaban associé à un traitement antiplaquettaire permet d’éviter au cours des 2 ans suivant l’accident 159 événements athérothrombotiques pour 100 000 patients pour 3 décès hémorragiques ou hémorragies intracrâniennes. Ainsi en 2013, l’EMA a émis un avis favorable pour autoriser le rivaroxaban associé à l’aspirine ou à l’aspirine + clopidogrel dans la prévention des événements athérothrombotiques après SCA avec élévation des biomarqueurs(5). D’après un symposium présidé par S.Z. Goldhaber (États-Unis), Bayer HealthCare, ESC, Barcelone, septembre 2014