HTA : pas « une » mais « des » HTA

Une balance systolo-diastolique qui évolue Chez les sujets de < 50 ans, c’est la PAD qui est la plus étroitement associée au risque cardiovasculaire, chaque augmentation d’une déviation standard étant associée à une augmentation de 35 % du niveau de risque coronarien. Après 60 ans, la PAS et la PP sont plus fortement associées au risque coronarien. Enfin, entre 50 et 60 ans, les 3 paramètres ont un poids équivalent. L’importance relative des différentes composantes de la PA selon l’âge s’explique par les modifications hémodynamiques liées au vieillissement artériel : l’onde pulsatile entraînée par les contractions cardiaques génère une onde de réflexion qui parvient au cœur durant la diastole chez le sujet jeune alors qu’elle revient durant la systole chez le sujet âgé dont les artères sont moins distensibles. Ainsi le traitement antihypertenseur doit être adapté en fonction des modifications physiologiques et de la balance systolo-diastolique avec l’âge. L’étude IDEAL a identifié deux facteurs qui préjugent de la réponse au traitement antihypertenseur par IEC ou diurétique : l’âge et le sexe. Dans cette étude, les patients jeunes répondent mieux aux IEC et les patients âgés, aux diurétiques. Cette différence d’effet s’expliquerait par une baisse de l’activité du système rénine-angiotensine-aldostérone (SRAA) avec l’avancée en âge. En choisissant de débuter le traitement antihypertenseur par un inhibiteur du SRAA chez les sujets jeunes et par un diurétique chez les sujets âgés, on aurait donc plus de chances de contrôler l’HTA.   Il faut traiter précocement En effet, comme pour le tabac (favorisant les thromboses), la dyslipidémie, les troubles de la régulation glucidique, l’hypertension est intégrée par le système artériel au cours de la vie, et favorise le vieillissement de l’arbre vasculaire. Il est donc impératif d’agir précocement sur les chiffres tensionnels pour prévenir au plus tôt les complications. Une analyse rétrospective réalisée chez des patients diabétiques nouvellement hypertendus a d’ailleurs montré que les patients avec PA ≥ 140 mmHg durant la première année qui suit leur diagnostic ont un risque de complications cardiovasculaires augmenté de 30 % à 3 ans par rapport aux patients contrôlés (PA < 140 mmHg). Par ailleurs des travaux réalisés sur un modèle de rat génétiquement hypertendu (SHR) ont montré que l’administration précoce d’un IEC ralentit la rigidification des artères. En outre, le SRAA est à l’origine du remodelage cardiaque dès le début de l’HTA, d’où l’importance de cette cible thérapeutique pour ralentir les complications cardiovasculaires.   Un traitement adapté au profil de l’hypertendu Chez le patient hypertendu jeune, dont la maladie est surtout dépendante de l’activation des systèmes neuro-humoraux, un bloqueur du SRAA est plutôt indiqué. Au début de la maladie, tous les traitements sont généralement actifs. Dès que le patient échappe au contrôle sous monothérapie, il faut associer un autre antihypertenseur, de préférence un anticalcique associé à l’inhibiteur du SRAA et ne pas hésiter à remplacer par une association contenant un diurétique en cas d’échec. Les patients âgés ayant une HTA évoluée sont plus sensibles aux thérapeutiques régulant la volémie, donc on privilégiera les associations inhibiteurs calciques et diurétiques. Toutefois, le blocage de l’activité du SRAA est également justifié par l’objectif de freiner le remodelage cardiaque, responsable de troubles du rythme et donc de complications cérébrovasculaires. Comme la bithérapie est rarement suffisante, l’association d’un inhibiteur du SRAA est doublement justifiée. Chez les patients dysmétaboliques (insulinorésistance, diabète), le contrôle de la PA est le meilleur atout pour préserver les organes cibles. Le choix s’oriente de préférence vers une association inhibiteur du SRAA + diurétique. À ce titre, l’étude ADVANCE a bien montré le bénéfice de l’association périndopril/indapamide sur la mortalité totale et cardiovasculaire, et récemment le maintien de ce bénéfice à long terme dans l’étude ADVANCE-ON. Ainsi la prise en charge de l’hypertension doit être précoce et ambitieuse. Cette dernière doit également s’adapter en fonction du profil des patients hypertendus pour améliorer le contrôle tensionnel et prévenir au mieux des complications de la maladie. D’après J. Blacher, J.-J. Mourad et A. Pathak lors d’un symposium aux JESFC, 14-17 janvier 2015, Paris