IMV : un centre d’excellence pour les maladies valvulaires

L’équipe IMV de l’IMM.  Pourquoi l’IMV ? Aujourd’hui, la prise en charge des maladies valvulaires s’est complexifiée avec l’avènement de nouvelles techniques de réparation par voie percutanée et de la chirurgie mini-invasive, qui font intervenir les cardiologues interventionnels, les imageurs échographistes et les chirurgiens cardiaques. Les malades sont de plus en plus âgés et complexes, d’où la nécessité de disposer d’une équipe aux compétences multiples, capable de répondre à toutes les situations. La chance unique de l’IMM est de réunir toutes ces compétences en un seul lieu, ce qui n’est pas si fréquent en France, offrant donc la possibilité aux cardiologues interventionnels et aux chirurgiens cardiaques de travailler dans une approche transversale. Si d’autres structures hospitalières peuvent se targuer d’une grande expertise pour la prise en charge des pathologies valvulaires, rares sont celles qui offrent un tel niveau d’expertise en un seul site et dans tous les domaines : cardiologie interventionnelle, chirurgie mini-invasive, chirurgie reconstructive mitrale et aortique, échographie interventionnelle. L’IMM est le premier centre à avoir choisi un concept de pôle pour développer son activité dans le domaine des valvulopathies. Ce pôle s’articule autour de Mathieu Debauchez, qui dirige les activités administratives. L’administration de l’IMM a joué un rôle majeur dans la mise en place de l’IMV en comprenant que l’activité devait évoluer avec les innovations techniques et en enrichissant son équipe médico-chirurgicale. La prise en charge des pathologies coronariennes, qui fait appel à des techniques éprouvées, a longtemps constitué l’essentiel de l’activité interventionnelle en cardiologie. En se tournant vers l’ensemble de la structure du cœur, notamment par des techniques mini-invasives, l’Institut a pris un virage vers l’innovation et s’en est donné les moyens : une équipe renouvelée à la pointe de l’expertise dans tous les nouveaux domaines, un plateau technique en pointe, des investissements à la mesure de ses ambitions.   Pour le patient, un parcours simplifié   Le patient adressé à l’IMV pour une pathologie valvulaire difficile est exploré en une seule journée pendant laquelle il aura bénéficié de toutes les explorations nécessaires à la prise de décision : échographie transthoracique au repos, de stress ou échographie transœsophagienne 3D si nécessaire (possible sous anesthésie générale), coronarographie, scanner et/ou IRM cardiaque, exploration fonctionnelle (VO2 max), BNP, etc. Il aura aussi bénéficié d’une évaluation spécifique gériatrique et pulmonaire par des kinésithérapeutes spécialisés, et bien entendu d’une consultation par un anesthésiste. À l’issue de cette journée, le staff multidisciplinaire est à même de rendre un avis d’experts en proposant soit un TAVI, soit une intervention chirurgicale, soit une simple surveillance. Si les décisions thérapeutiques sont partagées, chaque approche est du domaine de compétence du spécialiste de la technique, qu’il s’agisse de chirurgie conventionnelle (plastie mitrale, tricuspide ou plastie aortique avec le Dr Lansac) ou mini-invasive, de cardiologie interventionnelle (TAVI, MitraClip, fermeture de fuite périprothétiques, occlusion de l’auricule gauche, traitement ablatif de la fibrillation atriale). C’est là une des forces de l’équipe de l’IMV : le niveau d’expertise spécifique de chaque spécialiste œuvrant dans chaque segment thérapeutique des maladies valvulaires.   L’échographie interventionnelle, complément essentiel   Cette nouvelle spécialité d’échographiste interventionnel a émergé avec l’arrivée des nouvelles techniques chirurgicales et interventionnelles. Le monitorage échographique 3D est devenu indispensable en remplaçant la vision directe du chirurgien ou du cardiologue interventionnel ; certaines interventions, telles que la pose de MitraClip ou les implantations de valve-in-valve, ne pourraient être envisagées sans la visualisation échographique en temps réel. L’IMV s’équipera d’une salle hybride de pointe, chirurgicale et interventionnelle, adaptée aux nouvelles activités car elle offre l’espace et le matériel dédié permettant de réaliser une fusion d’images entre l’échographie tridimensionnelle et l’écran de cathétérisme : l’échographie apparaît en superposition au cathétérisme pour guider le geste.   Quel bilan depuis la création de l’IMV ?   Depuis le mois d’avril 2014, date d’arrivée de l’équipe du Dr C. Caussin, 140 procédures de TAVI ont été réalisées, soit en extrapolant une moyenne de 200 par an. L’équipe a aussi débuté la pose de MitraClip, avec une prévision de 15 environ par an. Cette intervention n’étant pas prise en charge par la Sécurité sociale, son financement repose exclusivement sur l’IMM qui réinjecte le bénéfice de l’activité du TAVI à cette innovation technique. Cela représente une charge financière pour la structure hospitalière mais aussi un investissement d’avenir en permettant aux médecins d’acquérir une expertise unique. Les structures hospitalières publiques n’offrent pas de telles opportunités. Mais c’est aussi la motivation des équipes qui incite la direction à investir dans l’innovation.   TAVI : une mortalité très basse   Le choix de traiter les rétrécissements aortiques par TAVI obéit toujours à des critères classiques, sur délibération du staff médico-chirurgical. Sur les 140 premiers patients traités, on ne déplore que 3,5 % de mortalité à J30, soit des résultats en nette progression comparativement au taux de 8,5 % enregistré dans le registre France 2 en 2012. Ce bon résultat est en grande partie redevable au travail d’équipe et à la proximité entre le cardiologue interventionnel et le chirurgien, ce dernier pouvant proposer une voie alternative à la voie fémorale en cas de difficulté. Ainsi, la voie carotidienne est devenue la voie de 2e intention, réalisée sous anesthésie locale, les voies transaortique et transapicale étant de 3e intention. À signaler, que parmi les patients ayant eu un TAVI par voie transcarotidienne, aucun décès ni AVC n’a été déploré. Ces modalités d’exercice, sans conflit entre chirurgiens et interventionnistes, bénéficient à tous : les patients en premier lieu mais aussi les praticiens. C’est ainsi que les résultats de la chirurgie ont progressé en permettant de basculer des patients à risque chirurgical élevé initialement référés en chirurgie vers le TAVI, décision justifiée par le taux de mortalité de 3,5 % constaté à l’IMV. Une imagerie de qualité est cruciale pour le TAVI. C’est grâce à elle que l’opérateur choisit le type de valve, car elle permet entre autres de visualiser les calcifications et de préjuger du comportement de la prothèse en fonction de l’anatomie du patient. En termes de performances, la valve Edwards Sapien vient de faire un bon technologique important, notamment grâce à sa jupette qui minimise le risque de fuites paraprothétiques ; toutefois, sur des anneaux natifs très calcifiés, la préférence ira plutôt à la valve auto-expansible Corevalve afin de respecter la configuration de l’anneau et d’éviter les fissurations. Autre atout de l’IMV, le fait d’avoir une réanimation cardiaque dédiée. Ce sont les mêmes anesthésistes et réanimateurs qui participent aux interventions de chirurgie cardiaque et au TAVI, et sont donc à même de discuter du choix des indications.   Autre innovation, l’EndoClamp   Cet outil, proche des ballons utilisés pour la dilatation aortique, permet de réaliser une cardioplégie en occluant l’aorte ascendante, ce qui dispense l’opérateur de clamper l’aorte. Il est particulièrement utile dans le cadre de la chirurgie de réparation mitrale par mini voie d’abord. Dans cette procédure, une caméra miniature est introduite via une incision intercostale pour accéder à la mitrale. L’EndoClamp est introduit par voie fémorale. Cet outil spécifiquement conçu pour les besoins de la chirurgie valvulaire mini-invasive a déjà été utilisé à l’IMV pour réaliser une trentaine d’interventions. Le mini-invasif est d’introduction très récente pour la réparation des valves mitrales, l’équipe de l’IMV se positionnant en pionnière de cette technique grâce à un apprentissage auprès du meilleur expert mondial (Dr Hugo Vanermen).   Conclusion   L’IMV conjugue ainsi l’expertise à tous niveaux de la prise en charge médicochirurgicale, la volonté et la capacité d’innovation, ainsi que les moyens technologiques, qui en font un véritable Heart Valve Center of Excellence à la française.   Image d’ETO 3D. Fermeture d’une fuite paravalvulaire sur une prothèse mécanique (flèche bleue). Le système est un Amplatzer (St Jude). Image d’ETO 3D. Procédure MitraClip avec la prothèse en place (flèche rouge) permettant la correction percutanée de la fuite mitrale et la création des 2 orifices d’entrée (flèches bleues). Image microscanner d’une valve Corevalve post-implantation. Contrôle post-implantation d’une valve Edwards TAVI XT dans une bioprothèse dégénérée Carpentier-Edwards en position tricuspide. Implantation simultanée d’une valve Edwards par TAVI et d’un stent coronaire chez un patient à risque d’occlusion coronaire per-procédure du fait d’une implantation très basse de l’artère coronaire droite. Vue opératoire d’une plastie aortique. Plastie mitrale vidéo-assistée. Propos recueillis par M. DEKER