Le syndrome de Morel-Lavallée - Collections sus-aponévrotiques et nécrose cutanée sans thrombose de vaisseaux

Observation   Un homme de 28 ans sans antécédents notables, en état d’ivresse, tentait de traverser la route, il a été touché tangentiellement par la roue d’un camion qui tentait de l’éviter. À son admission aux urgences, le patient était agité en état de choc, tachycardie à 135 b/min et hypotension à 50/20 mmHg. L’abdomen était souple, membre inférieur gauche augmenté de volume avec impotence fonctionnelle et présence d’ecchymoses au niveau du flanc, de la cuisse et du genou gauche. La palpation trouvait une masse fluctuante sous-cutanée allant de la cuisse à la cheville (figure 1), le reste de l’examen ostéo-articulaire était normal et les pouls étaient présents. Le bilan biologique objectivait une anémie avec une hémoglobine à 6,4 g/dl et une rhabdomyolyse. Figure 1. Ecchymoses la cuisse et le genou avec masse fluctuante allant de la cuisse à la cheville. Le bilan lésionnel n’a pas trouvé de fracture osseuse. L’axe vasculaire fémoro-poplité était perméable au Doppler. Des coupes scannographiques centrées sur le membre écrasé ont révélé un épanchement liquidien sous-cutané qui s’étend de la racine de la cuisse jusqu’à la cheville, disséquant les muscles sans effraction des aponévroses (figure 2). Figure 2. Épanchement liquidien sous-cutané au niveau de la racine de la cuisse. La prise en charge consiste à la correction de l’état hémodynamique, transfusion, réhydratation, soins locaux et surveillance. Devant l’extension de l’épanchement et l’apparition d’une nécrose cutanée, des incisions larges et drainage de l’épanchement (séro-hématique) ont été réalisées au bloc opératoire sous anesthésie générale. L’évolution était marquée par l’amélioration clinique, le patient était programmé pour greffe de peau ultérieurement.   Discussion   Décrit pour la 1re fois en 1853 par le chirurgien français Maurice Morel-Lavallée(1). Le SML est une collection séro-hématique sous-cutanée, hypodermique et sus-aponévrotique, secondaire à un traumatisme tangentiel violent. Les forces de cisaillement entraînent des lésions des capillaires et lymphatiques avec décollement des parties molles(1,2). Ce syndrome est souvent lié à la pratique d’un sport à risque (ski, sports de combat…) ou à un accident avec un engin à haute vélocité. Des cas de SML ont également été décrits dans des contextes postopératoires, notamment dans les suites d’intervention pour abdominoplastie(3). Le SML touche plus les femmes que les hommes(4), son diagnostic positif repose sur la notion de traumatisme et la localisation évocatrice de l’épanchement ; le membre inferieur mais aussi l’abdomen et les scapulas(5). Comme ce fut le cas pour notre patient, la notion traumatisme violent était présente et l’apparition de l’épanchement au niveau du membre inférieur était immédiate, compliqué plus tard par une ischémie cutanée en regard. En revanche, l’apparition de la symptomatologie peut respecter un intervalle libre de temps avec le traumatisme initial pouvant atteindre plusieurs années, dans ce cas, le SML est souvent sous-diagnostiqué(6). Le diagnostic est confirmé par les examens d’imagerie. Dans le SML, l’échographie met en évidence une image en collection hypoéchogène, voire anéchogène, localisée entre l’hypoderme et le fascia superficiel, bien limitée, plus ou moins encapsulée et compressible(7). La TDM peut mettre en évidence l’existence d’une collection entourée d’une capsule fibreuse formée par la réaction inflammatoire qui permet de confirmer le diagnostic de syndrome de Morel-Lavallée. L’imagerie par résonance magnétique (IRM) est plus fiable et plus précise, elle montre une collection fusiforme bien limitée dont l’intensité du signal varie en fonction de l’âge de la lésion, avec le plus souvent une image hypo-intense sur les séquences pondérées en T2(8). N’oubliant pas qu’avant l’imagerie, le diagnostic différentiel peut se poser avec une thrombose veineuse profonde en cas d’œdèmes douloureux localisés à la jambe ou une ischémie du membre devant des signes de souffrance cutanée(9). Enfin, l’analyse cytologique du liquide, ainsi que sa concentration en protéines, permettent le diagnostic différentiel avec les lymphocèles, qui peuvent également survenir dans un contexte post-traumatique, ainsi qu’avec d’autres lésions comme les abcès ou les tumeurs des tissus mous(10). Le traitement conventionnel est le drainage chirurgical ou parfois une simple ponction percutanée associés ou non à un bandage compressif permettant la prévention de la récidive(11). D’autres alternatives telles que la cryothérapie et l’injection d’un agent sclérosant peuvent suffire dans certains cas(12).   Conclusion   Le syndrome de Morel-Lavallée est une affection rare, souvent sous-diagnostiquée, à laquelle il faut penser devant un gros membre suite à un traumatisme. Son diagnostic repose sur la clinique et des examens radiologiques simples. La prise en charge thérapeutique reste codifiée, basée essentiellement sur le drainage chirurgical.