SAOS de l’enfant

Définition du réseau de soins   En 1999, le guide de l’Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé (ANAES) indiquait qu’un « réseau de santé constitue une forme organisée d’actions collectives apportées par des professionnels en réponse à un besoin de santé des individus et/ou de la population, à un moment donné, sur un territoire donné. Le réseau est transversal aux institutions et aux dispositifs existants. La notion de réseau de santé inclut celle de réseau de soins. Il est composé d’acteurs : professionnels des champs sanitaire et social, de la ville et des établissements de santé, associations d’usagers ou de quartier, institutions locales ou décentralisées. La coopération des acteurs dans un réseau est volontaire et se fonde sur la définition commune d’objectifs. L’activité d’un réseau de santé comprend non seulement la prise en charge de personnes malades ou susceptibles de l’être, mais aussi des activités de prévention collective et d’éducation pour la santé »(1). La loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé précise que « les réseaux de santé ont pour objet de favoriser l’accès aux soins, la coordination, la continuité ou l’interdisciplinarité des prises en charge sanitaires, notamment de celles qui sont spécifiques à certaines populations, pathologies ou activités sanitaires. Ils assurent une prise en charge adaptée aux besoins de la personne tant sur le plan de l’éducation à la santé, de la prévention, que du diagnostic et des soins. Ils peuvent participer à des actions de santé publique. Ils procèdent à des actions d’évaluation afin de garantir la qualité de leurs services et prestations ». Chaque réseau « met en place une démarche d’amélioration de la qualité des pratiques, s’appuyant notamment sur des référentiels, des protocoles de prise en charge et des actions de formation destinées aux professionnels et intervenants du réseau, notamment bénévoles, avec l’objectif d’une prise en charge globale de la personne »(2). De nombreux intervenants Autour de l’enfant apnéique, différents intervenants peuvent être sensibilisés au problème et être impliqués dans la prise en charge. En premier lieu, les parents bien sûr, qui relatent le plus souvent des ronflements nocturnes, constants, et parfois des troubles nocturnes et diurnes en relation avec les troubles obstructifs du sommeil. Des plaintes peuvent également venir de la fratrie, notamment lorsque les enfants dorment dans la même chambre et que l’enfant apnéique empêche le sommeil normal des autres enfants, et du milieu scolaire avec un professeur des écoles qui fait part de troubles de l’attention ou du comportement de l’enfant.   Quand faire une polysomnographie ?   Concernant les personnels médicaux, le pédiatre ou le médecin traitant de l’enfant est bien souvent le premier informé des ronflements ou des troubles du sommeil, que ce soit par une plainte directe de la famille ou, suite à un interrogatoire, après la découverte d’une rhinite obstructive chronique ou d’une hypertrophie amygdalienne. Doit alors se poser la question d’un examen diagnostique ou d’une chirurgie ORL en premier lieu. Devant une hypertrophie des amygdales et/ou des végétations, l’examen du sommeil n’est pas indispensable chez l’enfant sain dont les symptômes évoquent fortement un SAOS. La Société française d’otorhino-laryngologie et de chirurgie de la face et du cou a récemment émis des recommandations pour la pratique clinique(3). « Même en l’absence de bénéfice reconnu pour diagnostiquer en routine la gravité de l’obstruction, la polysomnographie, examen de référence, est recommandée si : - il existe un doute sur l’efficacité de l’amygdalectomie : enfant avec une obésité morbide, une malformation crânio-faciale ou des voies aériennes supérieures, une maladie neuromusculaire ; - l’examen de l’enfant n’explique pas les troubles respiratoires : absence d’obstacle amygdalien ou adénoïdien ; - le risque opératoire est ”élevé : troubles de l’hémostase, anomalie cardiaque ». Cet examen est également demandé lorsque l’enfant est âgé de moins de 3 ans ou si les parents semblent réticents à l’intervention chirurgicale. Le problème reste qu’il s’agit d’un examen spécialisé, coûteux en termes financiers et humains, et que l’interprétation des données est primordiale pour donner un résultat fiable. Certains sites peuvent aider à trouver les coordonnées de spécialistes pratiquant les examens du sommeil chez l’enfant (par exemple : www. sfrms-sommeil.org, www.sommeilhfme. fr). Le chirurgien ORL est le plus souvent le premier intervenant au cours de la prise en charge thérapeutique, mais d’autres spécialistes peuvent être associées au traitement : orthopédistes dentofaciaux, kinésithérapeutes orofaciaux, spécialistes de la ventilation (figure). Le réseau prend alors tout son sens afin d’adresser l’enfant au(x) spécialiste(s) le(s) plus adapté(s) pour soigner son SAOS et individualiser sa prise en charge. Figure. Les traitements du SAOS de l’enfant.  Efficacité des traitements   Chaque spécialiste, individuellement, permet d’améliorer la symptomatologie, voire de faire disparaître le SAOS de l’enfant (figure). L’adéno-amygdalectomie (AAT) est très efficace. Toutefois, seuls 27 % des enfants opérés vont obtenir, au décours, des valeurs d’index apnées-hypopnées (IAH) permettant d’exclure un SAOS résiduel. Les facteurs de risque liés à la persistance du SAOS sont l’obésité, l’asthme, l’avancée en âge et l’IAH initial élevé(4). Récemment, le dogme de la chirurgie ORL a été remis en cause. L’AAT pourrait ne pas être systématique chez l’enfant de plus de 5 ans, qui peut être surveillé cliniquement et par des explorations du sommeil, et uniquement en cas de SAOS modéré sans désaturation prolongée, secondaire à une hypertrophie des tissus lymphoïdes(5). On pourrait également proposer un traitement médical associant corticothérapie nasale et antileucotriènes dans le cadre de SAOS léger ou résiduel après chirurgie (la surveillance, par un examen du sommeil, de l’efficacité du traitement est nécessaire)(6). L’orthopédie dento-faciale a fait preuve de son efficacité notamment par la mise en place d’une disjonction transversale maxillaire, chez l’enfant non obèse et sans hypertrophie importante des amygdales. Elle consiste, entre autres, à élargir les voies aériennes supérieures, corriger un palais étroit qui empêche le bon positionnement de la langue, responsable alors d’une obstruction des voies aériennes. Elle repose généralement sur une expansion rapide du maxillaire sur une période inférieure à 1 mois et sur une consolidation de 6 à 12 mois(7,8). Une étude récente a enfin démontré, dans une petite cohorte de 24 patients, que la rééducation orofaciale associée à la disjonction maxillaire dans le SAOS résiduel après chirurgie permettait la disparition complète des symptômes et la normalisation de l’IAH(9). Enfin, la mise en place d’une pression positive continue (PPC) est également très efficace pour diminuer les symptômes du SAOS. Elle est de plus en plus utilisée chez l’enfant, à l’instar de ce qui est fait chez les adultes, avec des matériels de plus en plus performants et adaptés. L’assistance respiratoire repose sur la délivrance par le ventilateur d’une pression positive pendant tout ou partie du cycle respiratoire de l’enfant(10).   Conclusion   En pratique, chaque intervenant peut montrer que son traitement – et c’est vrai – est efficace pour prendre en charge le SAOS de l’enfant. Toutefois, la pluridisciplinarité de la prise en charge nécessite que chaque intervenant soit en possession de toutes les informations utiles afin d’intervenir à bon escient et au bon moment. C’est bien là le rôle essentiel d’un réseau de soins. "Publié dans Pédiatrie Pratique"