Pourquoi et comment optimiser la prise en charge de l’IC

Prise en charge par l’urgentiste D’après la communication de Y. LAMBERT (Versailles)   Dans les suites d’une admission pour insuffisance cardiaque aiguë, la mortalité excède celle de la plupart des cancers. Après une hospitalisation pour insuffisance cardiaque, le pronostic est sombre avec une mortalité à 30 jours de 10,4 %, à un an de 22 % et à 5 ans de 42,3 % (Loehr, 2008). La proportion de patients âgés de plus de 75 ans hospitalisés pour insuffisance cardiaque aiguë est élevée, avoisinant les 20 % (enquête du Samu 78). Les traitements actuellement appliqués dans l’insuffisance cardiaque ne procurent pas une amélioration optimale des signes et symptômes : 42 % des patients ne sont pas améliorés par le traitement standard dans les 6 premières heures de leur hospitalisation et 24 % des patients hospitalisés pour insuffisance cardiaque gardent des signes de congestion à leur sortie de l’hôpital. Le diagnostic d’insuffisance cardiaque aiguë est parfois difficile. Ainsi, aux urgences, le taux d’incertitude ou d’erreurs dans les premières heures avoisinait 35- 45 % : d’où l’intérêt de biomarqueurs comme le BNP, mais avec la réserve de la « zone grise ». Dans une métaanalyse sur l’intérêt du dosage du BNP/NT-proBNP aux urgences, un gain modeste a été obtenu sur la durée d’hospitalisation mais pas sur la mortalité. Aux urgences, 6 objectifs thérapeutiques de l’insuffisance cardiaque aiguë sont à atteindre, avant la mise en place du traitement symptomatique et étiologique : - traiter les symptômes ; - restaurer l’oxygénation ; - améliorer l’hémodynamique la perfusion des organes ; - limiter les lésions cardiaque et rénale ; - prévenir les complications thromboemboliques ; - et minimiser la durée de séjour en unité de soins intensifs.   Prise en charge par le cardiologue D’après la communication de R. ISNARD (Paris)   La survie à 5 ans dans l’insuffisance cardiaque reste < 50 %, quelle que soit la fraction d’éjection du ventricule gauche. Selon les données de l’assurance-maladie, avec le programme PRADO, concernant le retour à domicile de l’insuffisant cardiaque : 34 % de réhospitalisations pour décompensation cardiaque et 11 % pour une autre cause ont lieu dans les 6 mois de la sortie. Les classifications de l’insuffisance cardiaque aiguë diffèrent selon les sociétés savantes, mais on peut considérer que dans 75 % des cas, il s’agit d’une aggravation d’une insuffisance cardiaque, dans 20 % des cas d’une insuffisance cardiaque de novo et dans 5 % des cas d’une insuffisance cardiaque réfractaire. Dans le registre OFICA, les patients insuffisants cardiaques ont été admis en unité de soins intensifs ou en réanimation dans 40 % des cas, en unité de soins conventionnels en 42 % des cas et en médecine interne dans 18 % des cas. Les phases du traitement de l’insuffisance cardiaque aiguë diffèrent avec 3 temps successifs : à la phase initiale (urgences/USIC), correction de l’hémodynamique et de l’oxygénation ; à la phase de stabilisation, introduction ou adaptation du traitement à long terme ; et à la sortie, poursuite du traitement avec éducation thérapeutique et mise en place du suivi. En cas d’aggravation d’une insuffisance cardiaque chez un patient cardiaque connu, il est nécessaire de comprendre comment on en est arrivé là et le plus souvent de poursuivre le traitement, y compris le traitement bêtabloquant, en profitant de l’hospitalisation pour essayer d’augmenter les posologies. Dans l’étude B-CONVINCED, à 3 mois, 90 % des patients sont sous bêtabloquant pour ceux qui ont continué à le recevoir pendant l’hospitalisation contre 73 % pour ceux chez qui il a été interrompu. Dans le registre OFICA (Logeart, 2012), les traitements en place dans l’insuffisance cardiaque à FEVG diminuée (≤ 40 %) et dans celle à FEVG préservée (> 40 %) ont été comparés, pour les diurétiques de l’anse (respectivement 88,6 % et 81,2 %), pour les IEC (68,2 % et 44,2 %), pour les ARAII (10,0 % et 16,1 %), pour les bêtabloquants (67,4 % et 47,3 %) et pour les antagonistes des récepteurs de l’aldostérone (16,6 % et 11,4 %). Enfin, le LCZ696, le premier représentant de la classe des ARNI (angiotensin receptor neprilysin inhibitor) est une prodrogue dont les deux moitiés sont actives : inhibiteur de la néprilysine et bloqueur des récepteurs AT1 (valsartan). Dans l’étude PARADIGM-HF, chez des patients insuffisants cardiaques avec une FEVG < 35 % et un BNP augmenté, les décès toutes causes ont été moindres sous LCZ696 que sous enalapril (HR = 0,84 ; IC95 % : 0,76-0,93). Lors de la préparation de la sortie de l’hôpital après une admission pour insuffisance cardiaque, il convient de vérifier que le patient soit suffisamment amélioré, à la fois sur des critères cliniques (poids, dyspnée, œdèmes) et sur des critères biologiques (natrémie, créatininémie, NT-proBNP et bilan hépatique). Il convient également de mettre au point le traitement médicamenteux, en particulier en adaptant les doses de furosémide, de s’assurer de la bonne information du patient et de son éducation thérapeutique et enfin de vérifier que le parcours ultérieur de ce patient est bien balisé. À ce propos, l’intérêt d’une checklist à la sortie a été évalué dans TARGET-HF. Sachant que la majorité (69 %) des patients retourne à domicile, le passage de relais est indispensable, quelle que soit sa modalité (SSR, réseau de soins, télémonitoring ou PRADO).   D’après un symposium organisé par Novartis, sous la présidence de F. ADNET (Saint-Denis) et P. JOURDAIN (Pontoise), avec la participation de Y. LAMBERT (Versailles) et R. ISNARD (Paris)