Vos patients, votre pratique, votre choix : les AOD en clinique

Votre patient a besoin d’une ablation de sa FA : que feriez-vous ? D’après R. Schilling (Royaume-Uni)   Les complications de l’ablation de FA ne sont pas rares (6 % dans un registre allemand), avec surtout les saignements et les complications thromboemboliques. Les trois options pour la gestion de l’anticoagulation lors d’une ablation de FA sont l’héparine intraveineuse pour tous, le relais avec arrêt des anticoagulants oraux 3 à 5 jours avant le geste et reprise après le geste ou enfin, la poursuite sans interruption de l’anticoagulant oral. Dans une étude rétrospective(1) (1 813 patients) avec un suivi de 14 jours après l’ablation de FA, les embolies étaient de fréquence similaire en cas de relais ou non (0,7 vs 0,4 % ; p = 0,50), par contre, les saignements ont été un peu plus fréquents en cas de relais (6 vs 4 % ; p = 0,02). Selon les directives (AHA/ACC/ HRS)(2,3), l’anticoagulation est recommandée, en privilégiant la poursuite de la warfarine. Les données étant limitées pour les AOD, elles doivent être utilisées avec prudence. Dans une étude non randomisée(4), le dabigatran ininterrompu a été associé à moins de saignements que la warfarine (0,9 vs 2,3 %), mais avec un peu plus d’embolies (0,4 vs 0 %). Dans l’étude VENTURE-AF(5), la comparaison du rivaroxaban avec la warfarine a montré des résultats similaires. L’étude RE-CIRCUIT (n = 724) sur la sécurité du dabigatran dans cette indication est en cours. Ainsi, lors de l’ablation d’une FA, la poursuite de la warfarine est plus sûre que son interruption. Les AOD sont plus commodes d’utilisation, et les premières preuves suggèrent qu’ils sont sûrs à utiliser dans ce cadre, mais des preuves supplémentaires sont nécessaires.   Votre patient nécessite une intervention chirurgicale : que feriez-vous ? D’après J. Weitz (Canada)   Dans une analyse de sous-groupe de l’étude RE-LY® concernant des patients en FA traités par un anticoagulant oral et qui nécessitaient une intervention chirurgicale ou une procédure interventionnelle, aucune différence significative concernant les saignements majeurs n’a été observée avec le dabigatran par rapport à la warfarine(6). Cependant, ce risque a été réduit pour le dabigatran si la chirurgie était faite moins de 48 h après l’interruption du traitement. Concernant la chirurgie planifiée, des informations ont été proposées dans le RCP du dabigatran à propos de son interruption planifiée (1 à 4 jours) selon la fonction rénale et le risque de saignement lié à l’intervention (standard ou augmenté). La reprise de l’AOD après l’acte de chirurgie planifié dépend de la balance des risques, saignement ou embolie : - hémostase immédiate et complète, rachianesthésie/anesthésie péridurale atraumatique, ponction lombaire propre : reprendre 6-8 h après la chirurgie ; - immobilisation et risque persistant de saignement en postopératoire : prophylaxie antithrombotique à posologie réduite ou intermédiaire avec une HBPM 6-8 h après l’intervention ; reprise de l’AOD 48-72 h après l’intervention. Les résultats d’une étude de cohorte prospective(7) sur la sécurité et l’efficacité du protocole avec le dabigatran en périopératoire (n = 541) sont parus en 2014 : les saignements majeurs étaient rares (1,8 %). En cas de chirurgie urgente, l’évaluation de la fonction rénale et les tests de coagulation sont essentiels pour soutenir la prise de décision pour tous les AOD. Les tests disponibles sont surtout les tests quantitatifs comme le temps de thrombine dilué et le temps d’écarine pour le dabigatran et les tests spécifiques anti-Xa pour les xabans. L’heure de la dernière dose de l’AOD doit toujours être considérée lors de l’interprétation des résultats. À défaut et en urgence, les tests qualitatifs peuvent être utiles : le TCA pour le dabigatran et le TP pour le seul rivaroxaban. Un algorithme de gestion de saignements est disponible pour guider les décisions cliniques selon la gravité de complication hémorragique(8).Des agents de réversion des AOD sont en cours de développement : idarucizumab pour le dabigatran (soumis aux agences EMA/FDA/Santé Canada en février/mars 2015) ; andexanet alfa pour les inhibiteurs du FXa (phase III) ; ciraparantag avec une cible : universelle (phase II). L’idarucizumab est un fragment Fab humanisé avec un début d’action < 1 min, une demi-vie courte et une affinité de liaison très forte (x 350) pour la thrombine. L’étude de phase III RE-VERSE AD™ est en cours. D’après un symposium Boehringer Ingelheim, ESC Congress 2015, Londres