Aller plus loin dans la prévention des événements athérothrombotiques

Le risque de récidive d’événement ischémique peut être hiérarchisé en fonction du score GRACE et du score REACH. Il faut toutefois savoir que la moitié des récidives post-SCA ne sont pas en relation avec la lésion coronarienne initialement traitée. Le risque d’infarctus du myocarde et de mortalité augmente avec le nombre de vaisseaux atteints de toute localisation, d’autant plus que ces lésions sont symptomatiques.   Intensifier le traitement antiplaquettaire   Le traitement antiplaquettaire a largement fait la preuve de son efficacité en prévention secondaire des événements ischémiques athérothrombotiques. Nous sommes passés du traitement par aspirine seule à la bithérapie antiplaquettaire avec la combinaison de l’aspirine aux inhibiteurs P2Y12. Une autre voie pour bloquer l’activation plaquettaire consiste à bloquer le récepteur PAR-1 afin d’empêcher l’activation plaquettaire par la thrombine. Le vorapaxar est le premier antagoniste de PAR-1, qui a fait la preuve de son efficacité versus placebo, en plus du traitement antiplaquettaire usuel, en prévention secondaire des événements thromboemboliques : chez des patients après un événement ischémique cardiaque et/ou périphérique, sans antécédent d’AVC/AIT, il a montré un bénéfice sur la mortalité cardiovasculaire et les événements ischémiques (HR = 0,87 ; p < 0,001) à 2,5 ans au prix d’une augmentation des hémorragies, dans l’essai TRA 2P-TIMI 50 (Morrow DA et al. N Engl J Med 2012 ; 366 : 1 404-13). Une récente analyse de cette même étude a montré une réduction du risque d’événement cardiovasculaire majeur de 20 % versus placebo, de même que du risque d’IDM et d’AVC ; le risque de saignement modérémajeur est augmenté de 55 % ; l’augmentation du risque absolu de saignement majeur n’est toutefois que de 0,3 % comparativement au placebo sur une population de plus de 20 000 patients (Magnani G et al. J Am Heart Assoc 2015 ; 4(3) : e001505). Une sélection soigneuse des patients pouvant bénéficier de ce traitement intensifié serait donc indispensable en tenant compte de la majoration du risque hémorragique. L’effet du vorapaxar sur les thromboses de stent au sein de la population incluse dans l’étude TRA 2P, soit 14 491 patients a été évalué (Bonaca MP et al. J Am Coll Cardiol 2014 ; 64 : 2 309-17). Durant les 2,5 ans de suivi, 152 thromboses de stent sont survenues, en majorité tardives ou très tardives. Chez les patients recevant le vorapaxar, il a été observé moins de thromboses de stent (1,1 vs 1,4 %), que les patients soient ou non sous bithérapie antiplaquettaire par ailleurs. Une analyse de l’étude a comparé les patients diabétiques aux non diabétiques et montre un bénéfice absolu potentiellement plus important dans ce sousgroupe de patients (HR = 0,77 ; p = 0,004) comparativement aux non diabétiques (HR = 0,83 ; p = 0,005) ; le bénéfice clinique net (mortalité toutes causes, IDM, AVC, saignements majeurs) est en faveur du vorapaxar chez les diabétiques (Cavender MA et al. Circulation 2015 ; 131 : 1 047-53). Il l’est également chez les patients ayant eu un pontage coronarien (HR = 0,72 ; p < 0,001).   Cibler les patients à très haut risque   Alors que les traitements antiplaquettaires de courte durée sont aujourd’hui discutés chez les patients ayant bénéficié des nouveaux stents, la question se pose a contrario d’intensifier les traitements en prévention secondaire en cas de haut risque de récidive. Encore faut-il déterminer sur quels critères sélectionner le haut risque (score, diabète, artériopathie périphérique, coronaropathie avec atteinte multiple et extensive, antécédents de pontage ou d’événement ischémique sous antiplaquettaire, tabagisme, SCA ST-). Chez ces patients à haut risque, quelle modalité d’intensification du traitement choisir (anticoagulant oral ? bithérapie prolongée ? trithérapie en ajoutant le vorapaxar) ? Le choix se complexifie. D’après P.G. Steg, J.A.C Morais, D.A. Morrow et G.M. De Ferrari Symposium MSD, ESC Congress 2015, Londres