Quoi de neuf en rythmologie ?

En premier lieu, l’étude MICRA portant sur le pacemaker sans sonde de Medtronic montre des données de suivi à 6 mois rassurantes. Ces données viennent donc conforter l’étude LEADLESS 2 publiée cette année pour l’autre pacemaker sans sonde du concurrent Saint Jude Medical. Les autres études retenues ne sont pas stricto sensu des études de rythmologie mais concernent les pathologies rythmiques dans leur ensemble. Au niveau des grandes études, l’étude BEAT HF est malheureusement négative. Elle ne retrouve pas de bénéfice au télésuivi des patients insuffisants cardiaques en comparaison à un suivi conventionnel sur la réduction des hospitalisations. L’autre étude retenue concerne la prise en charge de l’arrêt cardiaque qui montre que la combinaison de la ventilation et du massage fait mieux que le massage cardiaque en continu.   MicraTPS : l’étude de morbi-mortalité valide le principe du pacemaker sans sonde D’après D. Reynolds   Les stimulateurs actuels ont bénéficié au cours des dernières années d’avancées importantes. Leur longévité s’est accrue : elle est maintenant d’une dizaine d’années sur un stimulateur cardiaque double chambre et peut même atteindre une quinzaine d’années pour certains stimulateurs simple chambre. Ils sont maintenant pour la très grande majorité IRM-compatibles et peuvent bénéficier d’un suivi en télécardiologie. Pour autant, un risque reste incompressible, il s’agit du risque d’endocardite sur sonde, risque faible, mais grave. Malgré la miniaturisation constante des pacemakers, il reste nécessaire d’avoir une cicatrice prépectorale de 3 cm. Cette implantation prépectorale, outre son cote inesthétique, est associée à une augmentation du risque infectieux. Une alternative à cette voie d’implantation serait ainsi la bienvenue. La mise en place des sondes est elle-même associée à d’autres risques tels que le pneumothorax, la thrombose de veines profondes du membre supérieur, l’insuffisance tricuspide en plus du risque d’infection noté plus haut. En cas de reprise, le risque infectieux est multiplié par un facteur 15. On estime qu’un patient sur 4 nécessite une réintervention dans les 3 mois. L’étude MICRA a inclus 744 patients dont 725 ont été implantés, parmi lesquels 719 avec succès. Les indications étaient une brady-arythmie dans 64 % du temps, une dysfonction sinusale dans 17 % des cas et un BAV dans 15 % des cas. La prothèse était implantée à l’apex dans 2/3 des cas et dans 1/3 des cas sur le septum. Les données à court terme au niveau électrique sont excellentes. Les seuils sont restés inférieurs à 1 volt et pas plus de 1,5 volt d’augmentation chez 98 % des patients, ce qui est supérieur à ce qui était attendu. Une comparaison a été effectuée avec 2 667 patients implantés de pacemakers conventionnels issus de 6 essais thérapeutiques. Le hazard ratio était de 0,49 (IC95% : 0,33-0,75, p = 0,001). Le taux de succès de l’implantation était de 99 % et le taux de complication de 4 %. Le taux de complications dans les cohortes appariées était de 7,4 %. Le taux de réhospitalisation était de 40 % avec une baisse de 88 % du taux de reprise pour la prothèse. Il n’a été noté aucun cas de pneumothorax ni de cas de déplacement lié au système de fixation à type d’ancrage. Après un suivi moyen de 4,4 mois, 96 % des patients ont rempli le critère primaire de safety soit une survie sans complication majeure y compris décès, perte d’efficacité, reprise, hospitalisation prolongée. Ceci est significativement plus élevé que ce qui était attendu (90 % ; p < 0,0001). Il n’y a pas eu de placement ni d’infection. Il a été noté 28 complications majeures chez 25 patients dont une perforation chez 1,6 % des patients, une fistule artério-veineuse ou un faux anévrisme chez 0,7 % des patients. Au total, cette étude montre des données rassurantes lors du suivi à 6 mois, en termes de morbi-mortalité. On noteratoutefois que les patients inclus dans cette étude étaient des patients à bas risque et que le taux de complication n’égale pas zéro.   BEAT HF : pas de bénéfice au télésuivi des patients insuffisants cardiaques sur les réhospitalisations D’après M. Ong   Cette étude a, d’une part, évalué l’effet d’un programme d’éducation précédant la sortie et, d’autre part, l’intérêt du télémonitoring du poids, de la pression artérielle, de la fréquence cardiaque et des symptômes. Les patients étaient randomisés entre un programme d’éducation et un suivi conventionnel. Dans le groupe télémonitoring, les patients avaient des appels réguliers par des infirmières. Les patients étaient rappelés 2 à 3 jours après la sortie puis de manière hebdomadaire pendant un mois. Le patient avait une balance, un tensiomètre et un cardio-fréquence-mètre connectés. Si l’un des marqueurs dépasse un seuil, le patient est rappelé. Enfin, si le patient présente des symptômes, il est adressé aux urgences. L’étude a inclus 1 437 patients de plus de 50 ans. Les patients ont été inclus entre 2011 et 2013. Dans le groupe intervention (n = 715), 83 % des patients ont utilisé leur système de télémonitoring. Le critère primaire de l’étude était le taux de réhospitalisations à 180 jours. Il n’a pas été noté de différence entre les 2 groupes sur le taux de réhospitalisations à 180 jours. Il n’a pas été noté également de différence de mortalité totale à 180 jours. À noter cependant que les patients ayant un taux d’observance au télémonitoring de plus de 50 % des jours étaient significativement moins souvent réhospitalisés à 180 jours (41,3 % vs 61,1 %, respectivement ; p < 0,001). La mortalité était également plus basse chez les patients ayant été participants à plus de 50 % des appels infirmières, et le monitoring de leurs facteurs de risque et de leurs symptômes étaient également meilleurs. Au total, cette étude ne montre pas de bénéfice à un programme d’éducation et de télémonitoring des patients insuffisants cardiaques sur la prévention des récidives d’hospitalisations au cours d’un suivi à 6 mois. Cependant, cette étude montre bien les difficultés d’avoir une observance au télémonitoring y compris chez des patients sévères comme les patients insuffisants cardiaques.   Étude ROC : masser et ventiler fait mieux que seulement masser en cas d’ACR D’après G. Nichol   Une étude randomisée menée auprès de secouristes a inclus des patients présentant un ACR. Il s’agit ici de la plus large étude randomisée menée dans le domaine et elle a inclus 23 711 patients. Les patients étaient randomisés entre des compressions thoraciques en continu ou des compressions intermittentes avec une ventilation. À noter que la ventilation dans le groupe contrôle était réalisée avec le masque à haute concentration. Le critère primaire était la survie à la sortie de l’hôpital. Elle était de 9 % dans le groupe compressions continues et de 9,7 % dans le groupe mixte (p = 0,07). La survie avec une bonne évolution neurologique était de 7 % dans le groupe compressions continues et de 7,7 % dans le groupe mixte (p = 0,09). La durée de survie sans réhospitalisation à un mois était moindre dans le groupe compressions continues (-0,02 jour ; p = 0,004). Cette étude vient donc contredire le fait que le plus important est uniquement de masser en cas d’arrêt cardiaque. Toutefois, elle ne prouve pas la certitude de la ventilation. Elle montre plutôt l’intérêt de l’oxygénation. La survie et l’évolution au point de vue neurologique étaient meilleures dans le groupe ayant eu un massage et une ventilation.