La place du gilet défibrillateur portable LifeVest® dans la prévention de la mort subite

La défibrillation implantable a pris une place très claire en prévention secondaire et primaire de la mort subite (MS) rythmique chez les patients à haut risque. Cependant, dans certaines situations, l’implantation d’un défibrillateur automatique implantable (DAI) doit être différée. C’est le cas chez les patients atteints d’insuffisance cardiaque, qui nécessitent initialement un traitement pharmacologique optimal d’au moins 3 mois, ainsi que ceux ayant eu un infarctus du myocarde (IM) récent, une cardiomyopathie non ischémique nouvellement diagnostiquée ou une revascularisation myocardique, pour lesquels la décision d’implantation d’un DCI ne peut être prise qu’après réévaluation de la fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG). Se pose également la question de la stratégie de prévention de la MS chez les patients explantés de leur DAI ou attendant une transplantation cardiaque. Avec le défibrillateur cardiaque externe portable LifeVest®, on dispose d’une nouvelle option thérapeutique pour ces situations dans l’attente d’une éventuelle implantation de DCI. Ce système est principalement composé d’un gilet munis d’électrodes d’analyse d’ECG et de défibrillation et d’un moniteur connecté directement aux électrodes. Il permet une surveillance permanente du rythme cardiaque et délivre un choc électrique biphasique en cas de tachycardie ventriculaire (TV) ou de fibrillation ventriculaire (FV). Son efficacité a été notamment démontrée par les registres WEARIT (n = 3 569 patients)(1) et WEARIT-II (n = 2 000 patients suivis en moyenne pendant 3 mois ; 40,3 % avec cardiomyopathie ischémique, 46,4 % avec cardiomyopathie non ischémique et 13,4 % avec cardiopathie héréditaire/congénitale)(2). Dans le registre prospectif en vie réelle WEARIT-II, 22 patients (1,1 %) ont reçu une thérapie appropriée. Une amélioration de la FEVG a été observée chez 41 % des patients qui n’ont donc pas eu besoin de DAI. Les taux de chocs inappropriés et de décès ont été de, respectivement, 0,5 % et 0,2 % (au total 3 patients décédés, suite à un épisode d’asystolie). Concernant le devenir des patients non implantés après la période d’utilisation du système LifeVest®, un registre allemand a mis en évidence une amélioration de la FEVG chez 60 % des 545 patients inclus avec, au terme d’un suivi moyen de 139 jours, une mortalité de 2,8 %, comparable à celle des patients ayant eu un DAI. En France, depuis mars 2015 — date du remboursement du dispositif — 240 patients dont 120 « actifs » ont été équipés du gilet défibrillateur portable dans 50 centres, majoritairement au décours d’un IM avec FEVG < 30 % après les 48 premières heures (40 % des cas), l’une des quatre indications retenues. La prise en charge est assurée dans trois autres situations : après explantation d’un système de défibrillation implantable pour infection, de la loge ou des électrodes (25 % des patients français) ou revascularisation myocardique si la FEVG est inférieure à 30 % (25 %) et en attente de transplantation cardiaque (10 %). Les recommandations de la Société européenne de cardiologie sont plus larges(3). Elles incluent notamment la cardiomyopathie du post-partum et les myocardites actives. Dans l’expérience française, 5 patients ont reçu des chocs, tous appropriés. Outre l’efficacité et la sureté du système LifeVest®, elle confirme la très bonne observance des patients qui le portent plus de 95 % du temps. La prescription se fait sur une simple ordonnance, les patients sont équipés par ZOLL et bénéficient d’une formation par le personnel de la société et, prochainement, par des infirmières formées. D’après un atelier organisé avec le concours de ZOLL, modéré par O. Piot (Saint-Denis) et P. Ohlman (Strasbourg), avec la participation de D. Klug (Lille), T. Arentz (Bad Krozingen, Allemagne) et C. Leclercq (Rennes) JESFC, Paris, janvier 2016