Syndrome péricardique post-traumatique après implantation d’un stimulateur cardiaque initialement non compliquée

Mme G.L. née le 2 décembre 1970 est opérée à l’âge de 9 mois d’une coarctation de l’aorte avec fermeture du canal artériel. À l’âge adulte est découverte une maladie de Bouveret avec échec au traitement par Isoptine®. Elle a bénéficié en 2012 de l’ablation d’une réentrée intranodale type Slow-Fast. Deux ans après, Mme G.L. consulte pour blockpnée d’effort, elle est traitée par Amlor® 5 mg/jour. Un test d’effort sur bicyclette ergométrique montre un bloc atrio-ventriculaire 2/1 dès 70 watts avec malaise, sans douleur thoracique (figure 1). Un coroscanner est normal. Il s’en suit l’implantation d’un stimulateur cardiaque double chambre, sans complication. Figure 1. Bloc atrio-ventriculaire d’effort. La patiente est revue un mois après pour palpitations, elle est en fibrillation atriale. Les paramètres de stimulation sont stables, l’échographie cardiaque met en évidence un épanchement péricardique de moyenne abondance traité par Aspégic® 3 g/jour. La fibrillation atriale est réduite par Cordarone® per os. Le suivi objective une diminution de l’épanchement péricardique et une discrète ascension du seuil de stimulation ventriculaire qui passe de 0,5 à 1,5 volt à 0,5 milliseconde. La sonde atriale ne montre pas de signes de dysfonction. Un traitement par Colchimax® associé à l’Aspégic® ne fait pas disparaître l’épanchement péricardique. Le scanner cardiaque n’identifie pas d’effraction péricardique par la sonde de stimulation. Un drainage péricardique et un changement de sonde ventriculaire sont réalisés. Le drainage péricardique objective un liquide séro-hématique, les prélèvements bactériologiques sont négatifs, le changement de sonde ventriculaire effectué dans le même temps n’est pas compliqué. Pendant le suivi, il n’y a pas de récidive de l’épanchement péricardique et le stimulateur cardiaque double chambre fonctionne normalement (figure 2). Figure 2. Épanchement péricardique en regard du VD. Discussion   Le mécanisme de la survenue d’un épanchement péricardique retardé dans les suites de l’implantation d’un stimulateur ou d’un défibrillateur cardiaque n’est pas clair. Il peut s’agir d’un processus inflammatoire à médiation immunitaire lié à un traumatisme initial. Il s’accompagne d’une élévation des marqueurs de l’inflammation comparable à un syndrome post-péricardotomie, (syndrome de Dressler). L’incidence d’une péricardite après implantation d’une sonde à fixation active est estimée à environ 2 à 5 %. L’épanchement péricardique hémorragique par perforation myocardique doit être différencié d’un syndrome péricardique post-traumatique. La survenue aiguë d’un épanchement dans les 24 heures, hémorragique, sans signe inflammatoire avec chute de l’hémoglobine est en faveur de la perforation. Il existe souvent des modifications des paramètres électriques avec élévation de l’impédance et baisse de la détection. La réaction péricardique après implantation d’un stimulateur ou d’un défibrillateur cardiaque peut être due à une irritation directe du péricarde liée à la protrusion d’une électrode ou à une réaction auto-immune causée par le traumatisme myocardique ou péricardique. Sa survenue peut être influencée par la technique d’implantation, le type de sonde et la position de l’électrode. Plusieurs cas d’épanchement péricardique tardif ont été observés après implantation d’une sonde à fixation active, une microperforation de la vis ou de la pointe de la sonde peut être une cause de ce syndrome. Le traitement du syndrome péricardique post-traumatique est basé initialement sur un traitement anti-inflammatoire (aspirine et/ou colchicine). Le niveau de preuve est bas pour ce choix. Pour les patients à l’hémodynamique instable un drainage péricardique est conseillé. En cas d’échec, un changement de sonde en remplaçant la sonde à fixation active par une sonde à fixation passive sera choisi. Une position septale de la sonde est une alternative.     En pratique    Le syndrome péricardique post-traumatique est une complication grave qui peut survenir dans le mois suivant l’implantation d’un stimulateur ou d’un défibrillateur cardiaque. Cette pathologie doit inciter à un examen minutieux et un suivi régulier des patients traités par stimulation cardiaque définitive.