LEADER : bénéfices cardiovasculaires du liraglutide chez les diabétiques

Encore récemment, aucune thérapeutique évaluée chez les patients diabétiques, qu’il s’agisse de traitement à visée cardiovasculaire tels les bêtabloquants ou les IEC ou d’hypoglycémiants, n’avait montré un bénéfice sur les événements cardiovasculaires, qui représentent la première cause de mortalité dans cette maladie. Les efforts se sont longtemps portés sur la normalisation des paramètres glycémiques (glucocentricité) par tous les moyens, censée améliorer le pronostic cardiovasculaire. Cette époque est révolue. Depuis la décision des autorités de santé d’exiger des essais de sécurité cardiovasculaire suite à la démonstration d’un excès de risque cardiovasculaire avec la rosiglitazone, de très nombreuses études ont été entreprises pour évaluer le bénéfice/risque des antidiabétiques. LEADER est la deuxième étude évaluant un agoniste du GLP-1, après ELIXA qui avait montré sa neutralité sur le plan cardiovasculaire, et aussi la deuxième étude mettant en évidence un bénéfice, après EMPA-REG. Une population à très haut risque La population incluse dans l’étude LEADER était constituée de plus de 9 300 patients diabétiques insuffisamment contrôlés par antidiabétique oral ou insuline (HbA1c 8,7 % en moyenne), en surpoids ou obèses (IMC moyen 32,5 kg/m2), randomisé pour recevoir le liraglutide ou un placebo (ajout d’autres antidiabétiques oraux ou insuline dans le groupe placebo) avec pour objectif d’atteindre une HbA1c < 7 %. Il s’agissait d’une population à haut risque cardiovasculaire : soit ≥ 50 ans et maladie cardiovasculaire établie (coronaropathie, maladie vasculaire périphérique, insuffisance rénale chronique, insuffisance cardiaque), soit ≥ 60 ans et ≥ 1 facteur de risque (microalbuminurie, protéinurie, hypertension, hypertrophie ventriculaire gauche, dysfonction ventriculaire systolique ou diastolique, index bras-cheville < 0,9). La durée médiane de suivi a été de 3,8 ans. Tous les événements sont réduits sous liraglutide Sur le critère d’évaluation principal, événements cardiovasculaires majeurs, le liraglutide est non inférieur (13 % vs 14,9 %, p < 0,001) et même supérieur au placebo (p = 0,01). L’étude montre également une diminution significative du critère ECVM élargi (+ revascularisation coronaire, hospitalisation pour angor instable ou insuffisance cardiaque ; - 12 %, p = 0,005) la mortalité cardiovasculaire (-22 %, p = 0,007) et de la mortalité totale (-15 %, p = 0,02). L’incidence des IDM non fatals et des AVC non fatals était non significativement plus basse chez les patients traités par liraglutide. Les résultats sur le critère microvasculaire sont en faveur du liraglutide (-16 %, p = 0,02), tirés par une diminution très significative des événements rénaux (- 22 %, p = 0,003). En outre, il n’a pas été mis en évidence de différence significative entre les groupes en termes de tumeurs bénignes ou malignes, ni d’augmentation significative du risque pancréatique. En moyenne, les patients sous liraglutide ont perdu 2,3 kg. La pression artérielle systolique diminue (-1,2 mmHg en moyenne à 36 mois) et la fréquence cardiaque est augmentée (+3 bpm). L’ensemble de ces résultats confirme le bénéfice du liraglutide chez des patients diabétiques à haut risque cardiovasculaire, par ailleurs très bien pris en charge sur le plan cardiovasculaire. D’après un symposium Novo Nordisk : « Addressing cardiovascular risk in type 2 diabetes- the LEADER trial », avec la participation de L. Ryden, S.E. Nissen, J.R. Petrie et M. Hussain ESC Rome 2016