Actualités des essais cliniques dans la prise en charge de l’hypercholestérolémie

Actualisation de l’étude DYSIS Les cibles de LDL-cholestérol sont-elles atteintes dans la vraie vie ? D’après la communication de A. Gitt (Ludwigshaffen, Allemagne) L’étude DYSIS (2008/2009) avait pour objectif de vérifier comment les cibles de LDL-cholestérol étaient atteintes chez les patients sous statine. La mise à jour a eu lieu avec l’étude DYSIS II CHD (2013/2014) : le nombre de patients traités avec une statine plus puissante a augmenté, et le recours à une posologie plus élevée « atorvastatine-équivalente » a été plus fréquent. Malgré ces progrès non négligeables, la cible de LDL-cholestérol, même chez les patients dans le cadre d’une prévention secondaire, n’est pas atteinte de façon optimale. Certes, le taux de patients à la cible de LDL-cholestérol de 0,70 g/l a augmenté (28,2 vs 20,1 % ; p < 0,01), mais il reste insuffisant, puisque 80 % des patients en prévention secondaire gardent un LDL-cholestérol > 0,7 g/l. Et l’on a pu montrer qu’une diminution du LDLcholestérol de 0,10 g/l favorisait une atteinte de la cible de LDLcholestérol chez 10 % de patients supplémentaires. Il est donc nécessaire de recourir à des doses de statine plus élevées et/ou d’associer l’ézétimibe. En particulier dans l’hypercholestérolémie familiale, difficile à traiter. La prévalence de cette dyslipidémie héréditaire était la plus élevée chez les patients les plus jeunes d’autant que plus de la moitié de ces patients avaient une maladie coronaire. Il est nécessaire de mieux dépister ces patients, pour une prise en charge plus efficace. Le score Dutch FH, proposé par la Société européenne d’athérosclérose pour le diagnostic de l’hypercholestérolémie familiale, est d’utilisation aisée. Les résultats de l’étude DYSIS II ont donc mis en évidence une certaine amélioration de la prise en charge de l’hyperlipidémie grâce au relais plus fréquent vers des statines puis puissantes et au recours de doses journalières plus élevées. Néanmoins, encore deux tiers des patients à risque restent en deçà de l’objectif. Mise à jour des essais cliniques dans la réduction de la cholestérolémie D’après E. Brauwald (Boston, États-Unis) L’étude IMPROVE-IT est la première à montrer un bénéfice clinique surajouté à celui obtenu par une statine, avec un médicament de mécanisme d’action différent, l’ézétimibe. L’abaissement du LDL-cholestérol obtenu avec l’ézétimibe, médicament hypolipidémiant qui inhibe spécifiquement l’absorption intestinale du LDL-cholestérol, a été associé du point de vue clinique à la réduction des événements cardiovasculaires. En effet, la diminution supplémentaire de LDL-cholestérol (LDL-cholestérol moyen, à un an, 0,53 g/l contre 0,70 g/l) a été associée à un meilleur pronostic, surtout chez les patients à haut risque. De plus, cette étude a confirmé le bon profil de sécurité de l’ézétimibe. Au total, l’étude IMPROVE-IT, au-delà de l’apport de l’ézétimibe, confirme une fois de plus l’hypothèse du LDL-cholestérol comme facteur de risque majeur de l’athérosclérose et de ses complications : la réduction du LDL-cholestérol prévient efficacement les événements cardiovasculaires. Les plaques d’athérosclérose peuvent-elles être réduites ? D’après S.J. Nicholls (Adelaide, Australie) L’abaissement intensif du LDL-cholestérol peut faire régresser les plaques d’athérosclérose. En effet, des plaques encore biologiquement actives sont plus à même d’être modifiées par le traitement hypolipémiant. Les effets favorables sur certaines caractéristiques de stabilité d’une plaque sont observés avec un traitement par statine à forte dose. L’impact ultime de ces modifications des caractéristiques d’une plaque d’athérosclérose sur le pronostic clinique et les effets de ces interventions lipidiques nouvelles nécessitent des investigations futures. Les guidelines ESC/EAS 2016 sur la dyslipidémie : les points forts D’après A. Catapano (Milan, Italie) Les points forts des guidelines récemment publiés sur la prise en charge de la dyslipidémie sont en premier lieu, l’importance de détecter et de traiter précocement les patients avec une hypercholestérolémie familiale hétérozygote. Un autre thème important est la prise en charge de la dyslipidémie de la femme, ainsi que celle de la dyslipidémie des personnes âgées. Autre point mis en exergue : la dyslipidémie du patient avec un syndrome métabolique ou atteint d’un diabète de type 2 : ils ont fait l’objet de recommandations spécifiques. Enfin, une autre population à risque nécessitant une prise en charge lipidique énergique, et mise également en avant dans ces recommandations, est celle des patients avec une insuffisance rénale chronique modérée à sévère. D’après un symposium MSD, ESC Rome 2016