Prise en charge des SCA à haut risque

La durée minimale de la bithérapie chez les patients implantés avec un stent nu a été dérivée des premières études et définie à 1 mois. Après implantation d’un stent actif, cette durée, initialement fixée entre 3 et 6 mois, a beaucoup diminué suite aux études comparatives avec des durées très brèves. Cependant, les patients à haut risque ischémique justifient d’un traitement prolongé. Les objectifs d’un traitement de très longue durée sont de réduire la survenue de nouveaux événements ischémiques, le risque de thrombose de stent et la mortalité cardiovasculaire, sans surcroît de mortalité non cardiovasculaire et d’hémorragies. Cette option est confortée par l’analyse en sousgroupes de l’étude CHARISMA qui a montré chez les patients en prévention secondaire une réduction significative des événements cardiovasculaires majeurs (ECVM) sous bithérapie clopidogrel-aspirine sans surcroît excessif d’hémorragie majeure. Dans l’étude DAPT, une bithérapie de 30 mois versus 12 mois a permis de diminuer de 30 % environ le risque d’ECVM et de 70 % les thromboses de stent, au prix d’une augmentation des hémorragies et de la mortalité totale, laquelle n’a pas trouvé d’explication claire. La réintroduction du traitement antiplaquettaire à distance d’un infarctus du myocarde (1-3 ans après), évaluée dans l’étude PEGASUS avec 2 doses de ticagrelor + aspirine, versus placebo, a permis de réduire les ECVM de 15 % au prix d’un surcroît d’hémorragies mineures. Ce traitement est d’autant plus bénéfique que le délai depuis l’IDM est court, ce qui incite à prolonger le traitement antiplaquettaire après l’événement ischémique plutôt qu’à le réintroduire ultérieurement. La dernière métaanalyse des essais ayant comparé des durées courte ou prolongées de traitement antiplaquettaire, soit plus de 30 000 patients, montre une réduction de 22 % des ECVM, de 15 % de la mortalité cardiovasculaire, de 19 % des AVC, de 50 % des thromboses de stent et de 30 % des IDM, au prix d’une augmentation de 73 % des événements hémorragiques et une absence d’effet sur la mortalité non cardiovasculaire. En pratique, on peut en conclure qu’il faut sélectionner les patients qui tireront le maximum de bénéfice de cette bithérapie prolongée. Comment individualiser le haut risque en pratique ? Au-delà de l’intuition clinique, des scores sont disponibles pour identifier les patients à haut risque. Le plus répandu est le score DAPT. Un score de complexité angioplastique a aussi été élaboré à partir des essais randomisés. Une atteinte tritronculaire, l’implantation de deux stents actifs dans une bifurcation, l’implantation de > 3 stents actifs, une longueur de stent ≥ 60 mm et une occlusion coronaire chronique indiquent un sur-risque d’événements cliniques. Une bithérapie prolongée est bénéfique en présence de ≥ 1 facteur de complexité. D’après un symposium AstraZeneca : « Prise en charge des syndromes coronaires aigus à haut risque : comment aller plus loin en phase chronique ? » avec la participation de N. Danchin, G. Cayla et A. Maudière