La rythmologie à l’ACC

L’étude RE-CIRCUIT prouve la sécurité des ablations de FA sous dabigatran D’après H. Calkins Ce que l’on sait : l’ablation de FA sous AVK minimise le risque de complications. De plus en plus de patients sont sous AOD. L’objectif de l’étude RE-CIRCUIT est d’évaluer la tolérance et l’efficacité de l’ablation de FA sous dabigatran en comparaison au traitement AVK. Il s’agit d’une étude prospective qui a inclus 704 patients sur 104 sites dans 11 pays entre avril 2015 et juillet 2016. L’étude a inclus des patients présentant une FA paroxystique ou persistante adressés pour ablation de FA (figure 1). Les patients étaient randomisés entre dabigatran 150 mg deux fois par jour et AVK et mis sous traitement pendant 4 à 8 semaines avant l’ablation, puis suivis pendant 8 semaines pour évaluer les complications postopératoires. Le critère primaire de jugement était l’incidence des complications locales au point de ponction selon ISTH. Les critères secondaires incluaient les complications thromboemboliques suite à l’accès veineux. L’étude a randomisé 678 patients répartis de manière égale entre les 2 groupes. Les patients avaient un âge moyen de 59 ans. Deux tiers avaient une FA paroxystique. Le TTR (time in therapeutic range) sous warfarine était de 66 %. Figure 1. Schéma de l’étude RE-CIRCUIT. Les patients sous dabigatran avaient une diminution significative des complications hémorragiques (figure 2). Figure 2. Complications locales au point de ponction selon ISTH. Il a été noté 1,6 % (n = 5) d’événements sous dabigatran et 6,9 % (n = 23) sous warfarine, soit une réduction relative du risque de 77 %. Cette réduction des événements est notée dès l’ablation (figure 3) sur l’ensemble des complications hémorragiques et concernait à la fois les tamponnades (1 vs 6 événements) et les hématomes du point de ponction (0 vs 8). Les taux d’événements thromboemboliques étaient très faibles. Aucun AVC ni embolie systémique n’a été noté sous dabigatran et 1 seul sous warfarine. À noter l’absence de différence entre les 2 groupes sur les hémorragies mineures. Figure 3. Chronologie des événements. Au total, l’étude RE-CIRCUIT montre une réduction des hémorragies majeures sous dabigatran sans différence des hémorragies mineures. La disponibilité de l’antidote vient renforcer dans ce contexte l’utilisation du dabigatran chez ces patients. Digoxine et mortalité des patients en FA : une sous-étude de ARISTOTLE D’après R. Lopes Environ 30 % des patients en FA reçoivent de la digoxine. Elle fait encore partie des traitements recommandés pour le contrôle de fréquence. Cependant son utilisation est au cœur d’une polémique. Les auteurs ont évalué la relation entre digoxine et mortalité. Elle a été analysée selon la concentration de la digoxine et chez les patients avec et sans insuffisance cardiaque. Dans cette étude, les prises médicamenteuses, notamment de digoxine, ont été évaluées de manière régulière. Une analyse de prévalence et d’incidence d’utilisation de la digoxine ont été effectuées en ajustant pour les différents marqueurs biologiques, notamment les taux de NT-proBNP et la troponine. Première constatation, si le risque de mortalité ajusté n’est pas significativement augmenté dans le groupe recevant de la digoxine par rapport à celui n’en recevant pas, le risque de mortalité se trouve corrélé à la digoxinémie avec une mortalité significativement augmentée chez les patients ayant une digoxinémie ≥ 1,2 ng/ml (figure 4). L’augmentation de mortalité est proportionnelle à celle de la digoxinémie avec une augmentation du risque de 19 % pour chaque augmentation de 0,5 ng/ml de la digoxinémie (figure 5). La mortalité augmente cependant de manière significative chez les nouveaux utilisateurs de digoxine (figure 6). Figure 4. Concentration de digoxine et mortalité ajustée. Figure 5. Augmentation de la mortalité selon le taux de digoxinémie. Figure 6. Augmentation de la mortalité chez les uti lisateurs nouveaux versus anciens de digoxine. C’est le risque de mort subite qui augmente de manière significative chez les patients nouveaux utilisateurs de digoxine (figure 7). Figure 7. Risque de mortalité chez les nouveaux utilisateurs de digoxine. Efficacité de l’occlusion chirurgicale de l’auricule gauche : une étude observationnelle D’après D.J. Friedman, N.C. Durham L’auricule gauche est la source de formation de thrombus dans 90 % des événements thromboemboliques chez les patients avec FA non rhumatismale. Un certain nombre de patients ne peuvent toutefois recevoir des anticoagulants ; l’intérêt ici est que l’auricule gauche peut être occlus lors de l’intervention de chirurgie cardiaque. Il s’agit ici d’une étude observationnelle portant sur des patients Medicare devant avoir une chirurgie cardiaque et qui a comparé les patients ayant eu une occlusion chirurgicale de l’auricule à ceux n’en ayant pas eu. Le critère primaire était les réhospitalisations pour un événement thromboembolique à 1 an. Les critères secondaires comprenaient les AVC hémorragiques, la mortalité totale, et un critère composé de la mortalité totale, des événements thromboemboliques et des AVC hémorragiques. L’analyse a été menée entre 2011 et 2012 et a porté sur plus de 1 000 participants. Les patients inclus avaient au moins 65 ans et étaient pris en charge pour leur première chirurgie cardiaque, avaient une FA ou un flutter. L’analyse a porté sur 10 524 patients qui avaient un âge moyen de 76 ans. Les interventions étaient une chirurgie mitrale chez 30 %, aortique chez 35 % et un pontage dans 35 % ; 37 % des patients ont eu une occlusion de l’auricule. Il a été noté significativement moins d’événements thromboemboliques dans le groupe occlusion de l’auricule (figure 8). La mortalité totale était également moindre dans le groupe occlusion de l’auricule (figure 9). Il n’a pas été noté de différence entre les 2 groupes sur les AVC hémorragiques. Le taux d’arrêt des anticoagulants dans le groupe occlusion de l’auricule était de 71 %. Figure 8. Événements thromboemboliques dans l’étude. Figure 9. Évolution de la mortalité totale. Au total, cette étude montre que l’occlusion de l’auricule est associée à de moindres taux d’événements thromboemboliques et de décès. Bien entendu, il s’agit ici d’une étude observationnelle qui n’a pas la valeur d’une étude randomisée. Stimulateur cardiaque et syncope vaso-vagale : l’étude SPAIN D’après G. Baron-Esquivias Les études randomisées évaluant le stimulateur cardiaque chez les patients présentant des syncopes vaso-vagales sont plutôt en faveur du stimulateur cardiaque. Cependant, les études ayant implanté tous les patients et randomisés entre le mode ON vs OFF sont négatives. Lors d’une syncope vagale, il y a une diminution du retour veineux, qui engendre une compensation du tonus sympathique, une augmentation de l’inotropisme, puis une diminution de la réponse chronotrope. L’algorithme CLS est un algorithme de stimulation hémodynamique qui reconnaît l’augmentation de contractilité du fait de l’augmentation de l’impédance ventriculaire droite unipolaire. Suite à cela, il augmente la fréquence cardiaque (il s’agit d’un algorithme d’asservissement). Le mode DDD CLS avait montré en 2012 sa supériorité au mode DDD conventionnel. L’étude a inclus des patients présentant au moins 5 syncopes vasovagales et un tilt test positif avec une réponse cardio-inhibitrice. Les patients ont été randomisés entre mode DDD-CLS et mode DDI, suivis jusqu’à 12 mois ou jusqu’à la récidive de syncope, puis étaient croisés vers le mode DDI ou DDI-CLS. Le critère primaire était l’effet du mode DDD-CLS pour réduire d’au moins 50 % le nombre de syncopes liées au mode DDI. L’étude a inclus 54 patients. L’âge moyen était de 56 ans. Le mode DDD-CLS montrait aussi une baisse du nombre de syncopes (p = 0,0172) (tableau) avec une réduction de plus de 50 % chez 70 % des patients. À la fin du suivi, tous les patients du mode DDD-CLS avaient obtenu une réduction d’au moins 50 % du nombre de syncopes. Le délai de survenue des syncopes était également augmenté de manière significative. Au total, cette étude montre l’intérêt du mode DDD-CLS qui est un mode hémodynamique pour le traitement des syncopes vaso-vagales.