Faut-il fermer un foramen ovale perméable en 2018 ? La pratique clinique

L’existence d’un FOP peut être associée au cours de la vie à diverses pathologies : en premier lieu, l’accident vasculaire cérébral (AVC) ischémique cryptogénique, mais aussi le syndrome de platypnée-orthodéoxie, certains accidents de plongée, le syndrome carcinoïde ou des migraines. La physiopathologie et l’imputabilité du FOP dans les accidents qui peuvent survenir dans ces circonstances est souvent difficile à étayer. Un lien a été établi anciennement entre la survenue de certains AVC sans causes identifiées (dits cryptogéniques) et l’existence d’un FOP. Le risque paraît plus élevé lorsque la perméabilité du septum est associée à un anévrisme du septum auriculaire (ASIA), association moins fréquente en population générale que le FOP isolé. La présence d’un FOP et d’un ASIA peut aussi être impliquée dans le syndrome dit de « platypnée-orthodéoxie » qui se traduit sous forme de désaturation aiguë et sévère en position debout ou de dyspnée aggravante sine materia généralement chez le patient âgé. La fermeture du FOP permet généralement une amélioration clinique spectaculaire. Des formes frustes de ce syndrome sont très certainement fréquemment ignorées. D’après les données épidémiologiques déjà anciennes et les recueils d’imagerie, les AVC cryptogéniques représentent 15 à 25 % des AVC ischémiques et jusqu’à 80 % chez les patients âgés de moins de 60 ans. Parmi ces patients, la proportion de porteurs de FOP est de 40 à 50 % (association deux fois plus fréquente que dans la population générale) et l’association FOP et ASIA est également significativement plus élevée. De ce fait, l’existence d’un FOP a été reconnue comme facteur de risque potentiel d’AVC ischémique sans que le mécanisme physiopathologique soit clairement établi. Une thrombose veineuse profonde (TVP) concomitante ou précédant l’AVC et/ou des facteurs favorisant la TVP ne sont que rarement retrouvés (moins de 10 % des cas). L’existence d’un FOP est également associée au risque de récidive d’AVC dans la population de patients ayant déjà présenté un premier accident sans étiologie déterminée. Le risque de récidive est accru par l’association à un ASIA ou par un passage important ou massif de bulles (lors de l’épreuve dite de bulles) passage qui peut être spontané ou provoqué par une manœuvre de Valsalva. Ceci a été clairement montré dans le travail de J.-L. Mas en 2001(1). La tentation a été grande de proposer une fermeture du FOP comme méthode de prévention des AVC et en particulier des récurrences. Plusieurs constructeurs ont proposé des modèles de prothèses implantables par voie percutanée dès le début des années 2000 sans qu’une preuve d’efficacité soit alors apportée dans des essais randomisés. Le ratio bénéfice-risque potentiel apparaissait d’autant plus faible que l’implantation peut être associée à des risques non négligeables, surtout en l’absence d’expérience de l’implanteur à mettre en balance avec un taux de récidive annuel d’AVC relativement bas sous traitement antiagrégant ou anticoagulant seul. Le choix d’indications discutables, un taux élevé de complications en partie lié à une expérience insuffisante et possiblement à l’architecture de la prothèse, sont à l’origine des résultats négatifs de l’essai randomisé CLOSURE I(2) (prothèse Starflex NMT inc). Au total, 909 patients ayant présenté un AVC ou AIT sont inclus en ouvert dans cette étude qui compare fermeture de FOP versus traitement médical. Le suivi est de 2 ans. Aucun bénéfice n’est retrouvé dans le bras implantation d’un dispositif avec au contraire un taux relativement élevé de complications vasculaires à l’implantation. Les raisons de cet échec se comprennent mieux à la lecture des études actuelles. CLOSURE I a inclus des patients ayant présenté un AIT ou un AVC récent, sans exclure les AVC profonds possiblement lacunaires (30 % de patients hypertendus dans la population globale de l’étude mais 46 % chez les patients présentant un accident neurologique récurrent) et sans exclure les événements neurologiques récurrents sans lésion vasculaire en imagerie cérébrale. Malgré l’exclusion des migraines, il est vraisemblable que de nombreux événements migraineux, voire d’autre nature (ictus, comitialité…) ont été validés comme étant des AVC. D’autres paramètres ont concouru aux résultats négatifs de cette étude : un nombre de patients élevé présentant un shunt de bas grade, une durée de suivi courte, réduite à 2 ans. Il y a beaucoup de cross over entre les 2 bras et de patients perdus de vue. Enfin il faut souligner que l’architecture de la prothèse pouvait entrainer des mauvais déploiements et l’expérience des implanteurs apparaissait parfois insuffisante. Dans ces conditions, la Haute Autorité de santé a restreint en 2005 les indications de fermeture (hors communication inter-atriale) à la platypnée-orthodéoxie. La CCAM a créé l’acte DASF005 limité à cette indication. En 2015, la mise à jour de la HAS ouvre modérément l’indication aux patients porteurs d’un FOP, âgés de moins de 60 ans ayant présenté un AVC ou un AIT récidivant sous traitement médical bien conduit. De 2008 à 2014 (première publication de l’étude RESPECT), ne sont publiés que des études aux méthodologies discutables n’ayant inclus qu’un faible nombre de patients (PC TRIAL)(3) ou des métaanalyses aux résultats contradictoires. Les premiers résultats de RESPECT et de PC TRIAL envoient néanmoins un signal favorable à la fermeture comme l’ont souligné en 2016 les membres du board de l’Académie américaine de neurologie(4). Les données cumulées des deux essais ont retrouvé une différence significative favorable à la fermeture confirmant la métaanalyse de Rengife-Moreno(5). Il faut également souligner que le critère principal de jugement de l’étude RESPECT était la réduction de la récurrence des AVC ischémiques toutes causes. La réduction des AVC cryptogéniques était un critère secondaire avec un résultat significatif. Compte tenu des cross over et des récurrences d’événements ischémiques survenus dans l’attente de la fermeture percutanée du FOP, l’analyse per-protocole de RESPECT était significative en faveur de la fermeture. En conséquence, l’Académie américaine de neurologie a souligné le besoin d’essais randomisés plus larges et mieux conduits(4). En mai 2016, la FDA a demandé une extension du suivi de l’essai RESPECT. En octobre 2016, la FDA a accordé une autorisation d’implantation pour la prothèse Amplatzer dans la prévention de la récurrence des AVC ischémiques chez les patients ayant présenté un « AVC cryptogénique dû à une embolie paradoxale présumée ». En route vers de nouvelles recommandations ? Au mois de mai 2017 ont été communiqués les résultats des essais GORE-REDUCE et CLOSE. Cette dernière étude était très attendue en France puisqu’il s’agit d’un STIC multicentrique français (32 centres) et allemand (2 centres) conduit par Jean-Louis Mas, essai institutionnel indépendant de l’industrie. En septembre 2017, ces trois essais (RESPECT extension, REDUCE et CLOSE) sont publiés dans le même numéro du New England Journal of Medicine accompagnés d’un éditorial et de commentaires. Dans l’essai RESPECT(6) (prothèse Amplatzer ; laboratoire Saint Jude Medical aujourd’hui ABBOTT) avec un suivi prolongé (5,9 ans médiane de suivi), la fermeture du FOP réduit de 62 % la récurrence des AVC ischémiques cryptogéniques en intention de traiter versus traitement médical (aspirine ou anticoagulants) (IC 0,18-0,79 ; p = 007). Cette significativité persiste si l’on considère la récurrence de l’ensemble des AVC. L’essai GORE REDUCE(7) a inclus 664 patients avec un ratio 2:1 comparant la fermeture des FOP avec la prothèse Hellex puis Cardioform (laboratoire GORE) à l’aspirine (pas de traitement anticoagulant dans cet essai). L’objectif principal est la prévention des récurrences d’AVC cryptogéniques. Les patients ayant bénéficié d’une fermeture ont reçu un traitement par aspirine au long cours. Dans cet essai, 20 % des patients ont un ASIA et 80 % un shunt droit-gauche modéré (39 %, moins de 5 bulles) ou important (42 % ; plus de 25 bulles). Les taux de récurrence ont été significativement réduits durant le suivi (médiane 3,2 ans) 5,4 % dans le bras médical versus 1,4 % dans le bras fermeture (RR 0,51 ; IC 0,29-0,91 ; p = 0,04). L’essai CLOSE(8) (11 types de prothèses ont été utilisés dont 50 % Amplatzer) a inclus 633 patients de moins de 60 ans ayant présenté un AVC cryptogénique et porteurs d’un FOP associé à un shunt important dans 90 % des cas et éventuellement à un ASIA (24 %). Dans les cas de shunt modéré, les FOP étaient associés à un ASIA (9 % des patients). L’un des points clés de cet essai est donc une bonne évaluation des critères morphologiques et de perméabilité du FOP, préalable à toute discussion de fermeture. Ceci repose sur la réalisation d’une imagerie du septum d’excellente qualité (ETO d’excellente qualité, manœuvre de Valsalva, semi-quantification de l’importance du shunt, mesure quantitative de l’expansion du septum pour définir l’ASIA et évaluation du caractère flaccide de la membrane inter-atriale) (figure 1). Figure 1. A. ETO. Évaluation et mesure d’un éventuel ASIA. Épreuves de bulles avec manœuvre de Valsalva. B. Grade 0 : aucun passage de microbulles, absence de FOP ; grade 1 (passage faible) ; grade 2 (passage important) : passage de 10 à 30 microbulles ; grade 3 (passage massif souvent spontané en couleur) : passage de plus de 30 microbulles. Dans l’étude CLOSE, 90 % des patients inclus ont un passage de bulle grade 2 ou 3 ; 10 % ont un grade 1 avec ASIA. Dans cette population très sélectionnée les résultats sont spectaculaires puisque aucune récurrence ne survient chez les patients ayant bénéficié d’une fermeture contre 14 dans le bras médical (IC 0-0,26 ; p < 0,001). Il n’y a pas de différence significative dans le bras médical entre les traitements antiagrégants et anticoagulants confirmant les données connues jusqu’à présent concernant l’absence de bénéfice des anticoagulants. Dans cette étude comme dans l’étude REDUCE l’incidence de la fibrillation atriale est plus élevée dans le bras fermeture (environ 5 %) que dans le bras médical sans incidence sur le résultat final. Le faible nombre de FA semble indiquer que les enregistrements des troubles du rythme réalisés dans le bilan étiologique de l’AVC soient suffisants et qu’il n’a pas d’indication à prolonger les enregistrements au-delà. Ce point reste néanmoins à préciser et probablement à moduler en fonction de l’âge. Dans quelques cas des Holters répétés, longue durée, voire implantables sont à discuter. Les résultats des trois essais publiés récemment (figure 2BCDE) et l’obtention de l’approbation FDA pour la prothèse Amplatzer dans la prévention des récurrences d’AVC ischémiques cryptogéniques laissent présager une modification des recommandations internationales vers des recommandations de classe I et de niveau de preuve élevé. Figure 2. Mise en place de la prothèse lors de la fermeture du FOP. A. Vue 3D du passage du septum ; B. Vue de la prothèse côté auriculaire gauche. C. Déploiement de la prothèse sur les 2 versants. Visualisation du câble côté oreillette droite. D. La prothèse est larguée. E. L’épreuve de contraste ne retrouve plus de passage. Plus récemment, une quatrième étude randomisée (DEFENSE-PFO) parue dans le JACC en mai 2018 est venue renforcer l’impact de la morphologie du FOP. Cette étude prospective randomisée a inclus 120 patients ayant eu un AVC cryptogénique (moyenne d’âge 51,8 ans) et un FOP à « haut risque » défini par leur largeur, le caractère anévrismal ou hypermobile du SIA. Le critère principal composite (décès vasculaire, accident neurologique, saignement majeur) est survenu exclusivement dans le groupe traitement médical versus groupe prothèse à 2 ans (12,9 vs 0,0 % ; p = 0,013). En pratique clinique, la décision de fermeture d’un FOP devant un AVC nécessite de réaliser un bilan initial complet de façon à authentifier autant que faire se peut le diagnostic d’AVC cryptogénique : – imagerie cérébrale précoce (IRM au mieux) pour affirmer le diagnostic d’AVC ischémique, la localisation unique ou multiple, corticale ou profonde (moins favorable), éliminer les causes vasculaires autres… ; – imagerie des vaisseaux cou (échographie Doppler, angioscanner ou angio-IRM) pour éliminer les charges athéromateuses significatives ou à potentiel emboligène, les dissections artérielles… ; – bilan de thrombophilie à la recherche d’une anomalie constitutionnelle de l’hémostase ou maladie de système relevant éventuellement d’un traitement anticoagulant ; – enregistrements Holter ECG répétés et éventuellement de longue durée à la recherche d’une vulnérabilité atriale ; – échocardiographie cardiaque transaortique (ETO) pour rechercher l’athérome aortique, un contraste spontané ou un thrombus dans l’oreillette gauche, l’auricule ou le ventricule gauche, les calcifications valvulaires, endocardites aiguës ou séquellaires, les tumeurs type myxome de l’oreillette gauche ou fibro-élastome. Ces anomalies restent à fort potentiel emboligène. Tout examen mal conduit ou réalisé tardivement rendra la conclusion d’AVC cryptogénique difficile. Par ailleurs, l’ETO affirmera le FOP par l’épreuve de bulles et permettra de quantifier le passage en faible, intermédiaire ou important, voire massif. L’ETO renseigne sur l’anatomie du septum, flaccide, anévrismal, largeur et longueur du tunnel (figure 1). L’ETO a une bien meilleure sensibilité et spécificité que l’ETT mais peut être prise en défaut si le shunt est faible et/ou le Valsalva insuffisant notamment patient endormi. L’écho-Doppler transcrânien n’a qu’une valeur prédictive négative de shunt (100 %) mais ne peut localiser la localisation intra- ou extracardiaque du shunt. Le score de RoPE est un outil supplémentaire potentiellement intéressant dans l’évaluation avant prise de décision. Il a été développé à partir de 12 databases incluant 3 023 patients afin de définir un modèle prédictif de l’attribuabilité du FOP à la survenue d’un ACV/AIT cryptogénique. Plus le score est élevé, plus la relation FOP-accident neurologique est probable. Ce score a été validé de façon externe sur une cohorte prospective permettant d’identifier un cut-off pertinent. Un score ≤ 7 est associé à une fraction attribuable au FOP de 0 % tandis qu’un score > 7 est associé à une fraction attribuable au FOP de 71,1 % (IC95% : 35,0-87,3) (figure 3). Figure 3. Score de RoPE. Compte tenu des taux malgré tout assez faibles de récurrence d’AVC dans le bras traitement médical des essais (en moyenne 1,5 %/an) il faut prendre le temps nécessaire au bilan et à la discussion. Dans ces conditions, l’indication et la réalisation d’une fermeture de FOP pour prévention de récurrence d’AVC ischémique cryptogénique nécessite la collaboration d’équipes de neurologues et cardiologues (interventionnels et imageurs). Les études notamment anciennes ont montré les risques de la procédure en l’absence d’expérience et d’environnement optimal. Le geste est le plus souvent réalisé sous anesthésie générale ou analgésie profonde, et guidage au mieux par échographie transœsophagienne permettant le choix optimal de prothèse notamment pour la taille (figure 4). L’échographie endocardiaque pourra représenter une alternative mais nécessite des équipements spécifiques et une expérience à acquérir et un coût supplémentaire non pris en charge. Dans certaines équipes expérimentées, la fermeture percutanée du FOP est réalisée sous anesthésie locale, guidage par échocardiographie transthoracique et quelques angiographies dans l’oreillette droite, permettant de simplifier la méthode. Figure 4. Il existe actuellement de nombreuses prothèses sur le marché (illustrées ici les prothèses Amplatzer, Gore Cardioform et Figulla Flex). Le cardiologue interventionnel doit connaître parfaitement la ou les prothèses utilisées et choisir au mieux la taille grâce au guidage échographique. • FOP isolé : prothèse de petite taille • FOP et ASIA : prothèse plus large • Large tunnel : discuter prothèse Cribriform • Platypnée souvent prothèse de grande taille. Au final, faut-il fermer les FOP ? • Tous les FOP NON !!!! • Les FOP sans AVC authentifié à l’imagerie NON. • Il faut fermer les FOP avec AVC ischémique cryptogénique. • RIGUEUR dans la démarche diagnostique et le bilan. • DISCUSSION multidisciplinaire systématique. • COLLABORATION neurologues-cardiologues interventionnels et imageurs. • INFORMATION du patient. • QUALITÉ ET SÉCURITÉ de réalisation du geste (compte tenu de l’âge jeune des patients et des taux de récurrence faibles). • Ne pas oublier les autres indications potentielles notamment le syndrome de platypnée-orthodéoxie. Cas Clinique Observation Mme Y. née le 24 août 1965, aucun facteur de risque. Elle est adressée pour discussion de fermeture de FOP en 2018 au vu des données récentes de la littérature. • 2003 AVC avec au scanner : séquelle ischémique temporale droite et accident d’allure récent sylvien gauche. • Bilan étiologique complet négatif (angioscanner cérébral, échographie Doppler des vaisseaux du cou, Holter ECG répétés, bilan de thrombophilie), en dehors en dehors d’un FOP avec ASIA, shunt spontané important grade 3. • Patiente traitée par anticoagulants oraux. • Avril 2013 : récidive AVC confirmée par IRM avec image de la fosse postérieure malgré traitement par anticoagulant INR 2,2. • Nouveau bilan étiologique négatif dont bilan complet de thrombophilie : ACAN, APL, anticoagulant circulant, anti-ENA, anti-DNA, facteur rhumatoïde, anticardiolipides, déficit protéines C, S, antithrombine, anomalie facteur V. • Holter répétés (10 jours). Décision de fermeture du FOPASIA (figure 2). Discussion : qu’est-ce qui changerait aujourd’hui ? L’imagerie cérébrale lors du premier accident serait en première intention l’IRM cérébrale. Après l’AVC de 2003 et la découverte de 2 images cérébrales correspondant à 2 embols distincts concomitants ou non, un bilan étiologique négatif, la décision de fermeture de FOP serait vraisemblablement discutée et confirmée au vu des résultats des essais RESPECT-extension, CLOSE et REDUCE (figure 5). Les anticoagulants n’ont pas démontré de supériorité sur l’aspirine. Chez un ou une patient(e) qui ne présenterait qu’un seul accident ischémique récent et d’autant plus que son âge est proche de 60 ans, il faut discuter de holters répétés avec des enregistrements de longue durée, voire d’un Holter implantable. La FA est le diagnostic différentiel à éliminer. Figure 5. Métaanalyse des essais cliniques anciens et récents. Malgré la prise en compte des essais CLOSURE I et PC TRIAL la métaanalyse retrouve une réduction du risque de récurrence d’AVC de 70 %.