Un aperçu de l’ESC 2018 : les points forts

Recommandations de la revascularisation myocardique Peu de modifications dans ces recommandations mais des précisions sont apportées dans l’angor stable, l’ischémie myocardique silencieuse, le choix de revascularisation entre chirurgie et angioplastie, la place des techniques d’imagerie endovasculaire IVUS (Intravascular Ultrasound) et OCT (Optimal Coherence Tomography), les traitements anticoagulants dans l’angioplastie coronaire, la revascularisation des patients en choc cardiogénique, les techniques de traitement des bifurcations coronaires, etc. • Dans le choc cardiogénique, il n’est plus recommandé de revasculariser l’ensemble des lésions mais seulement l’artère coupable depuis les résultats de CULPRIT-SHOCK à 30 jours confirmés par les résultats à un an (IIIB). • Chez les patients ayant présenté un arrêt cardiaque extrahospitalier, la coronarographie et la revascularisation sont recommandées en cas de présentation ECG de SCA avec sus-décalage ST. • Le choix entre chirurgie et angioplastie chez le patient coronarien pluritronculaire repose sur la Heart Team. Les critères de réflexion ont été mieux précisés. Concernant les scores, le score SYNTAX est recommandé (IB) pour évaluer la sévérité anatomique et le pronostic à long terme des patients présentant une atteinte pluritronculaire ou du tronc commun avant de les référer à l’angioplastie. Pour la chirurgie, le score de référence de la mortalité intrahospitalière et au long cours est le STS score (IB). La place de EURO-Score II a été dégradée. Chez les patients pluritronculaires avec un score SYNTAX > 22, l’angioplastie est non recommandée (IIIA) indépendamment du diabète. Chez le patient diabétique, elle doit être discutée en dessous de 22 (IIbA). Ces recommandations sur le choix de la technique doivent intégrer la priorité d’une revascularisation complète (IIaB). Une revascularisation hybride doit parfois être envisagée. • Chez les patients adressés à une chirurgie, les greffons artériels doivent être privilégiés. • Outre les considérations anatomiques et le diabète, il faut prendre en compte l’ensemble des comorbidités, l’âge et la fragilité, les interventions associées, les possibilités thérapeutiques, etc. • Voie radiale en première intention y compris après SCA (IA). • Prothèse active conseillée dans tous les cas (IA) et non-utilisation des stents biorésorbables en dehors des essais cliniques (IIIC). • Dans le cas de stent d’une bifurcation, utiliser en priorité le « provisional stenting ». • Pour les traitements antithrombotiques encadrant l’angioplastie, la bivalirudine est dégradée aussi bien dans le SCA sans sus-décalage ST qu’avec sus-décalage. • Chez les patients traités par anticoagulants au long cours pour FA non valvulaire, les anticoagulants oraux directs sont privilégiés aux AVK en cas d’angioplastie. La durée de la triple association doit être la plus brève possible et la posologie des anticoagulants diminuée. • La durée de double antiagrégation plaquettaire recommandée après SCA est de 12 mois pouvant être réduite à 1 mois si risque hémorragique élevée ou au contraire prolongée au-delà de 12 mois chez les patients à haut risque ischémique résiduel  et dont le risque hémorragique paraît faible. Recommandations de l’hypertension artérielle La définition de l’hypertension artérielle est inchangée par rapport aux recommandations précédentes. Le Holter tensionnel ou l’automesure sont les méthodes de référence pour le diagnostic de l’hypertension artérielle. Une fois posé le diagnostic d’hypertension artérielle, celle-ci doit être classée en grades : – grade 1 : systolique 140-159 mmHg et ou diastolique 90-99 mmHg ; – grade 2 : systolique 159-179 et ou diastolique 100-109 ; – grade 3 : systolique > 180 et ou diastolique > 110. Classement à part de l’hypertension systolique (PAS > 140 et PAD < 89). L’évaluation du risque cardiovasculaire en partie fondée sur l’échelle SCORE (Systematic COronary Risk Evaluation) différencie : – les patients à très haut risque (SCORE > 10 %, diabète avec atteinte d’organe ; insuffisance rénale sévère, pathologie cardiovasculaire connue ou diagnostic d’une atteinte athéromateuse significative aux ultrasons ou par angiographie chez le patient asymptomatique) ; – à haut risque (SCORE entre 5 et 10 % ; les diabétiques sans atteintes d’organe, l’insuffisance rénale modérée ; l’association à un facteur de risque majeur comme l’hypercholestérolémie familiale homozygote, l’hypertrophie ventriculaire gauche) ; – risque intermédiaire (SCORE entre 1 et 5 % ; hypertension grade 2) ; – bas risque (risque SCORE < 1 %). Le bilan étiologique est recommandé dans quelques circonstances bien spécifiées comme l’hypertension du sujet de moins de 40 ans, les HTA d’emblée sévères ou évolutives avec atteinte majeure d’organe, les HTA résistantes, l’association à des signes évocateurs comme sueurs ou maux de tête, asymétrie ou absence de pouls, éléments cliniques ou paracliniques évocateurs d’atteintes hormonales surrénaliennes ou hypophysaire. La recherche de l’atteinte d’organe cible est recommandée : – débit de filtration glomérulaire (IB), albuminurie (IB), échographie rénale si insuffisance rénale ou albuminurie ; – ECG (IB) et échocardiographie (IB) si signes cliniques ou anomalies ECG ; – le fond d’œil est recommandé chez tous les hypertendus diabétiques et les hypertendus grade 2 et 3 (IC) ; – un écho-Doppler des vaisseaux du cou peut être envisagé s’il existe une atteinte vasculaire connue et dans certaines circonstances, une imagerie cérébrale. Traitements recommandés et objectifs Les seuils de traitement pharmacologique sont de 140/90 mmHg pour tous les patients, quelles que soient les comorbidités, sauf les patients de plus de 80 ans dont le seuil est de 160/90 mmHg. Dans tous les cas, les mesures d’hygiène de vie doivent être réalisées (régime désodé, arrêt tabac, activité physique, réduction, voire arrêt alcool, contrôle du poids, etc.). Elles doivent être conseillées chez les patients ayant une pression normale-haute. La cible est de 120-129 en dessous de 65 ans et 130-139 au-delà de 65 ans (IA). La PAD cible doit être inférieure à 80 mmHg chez tous les patients hypertendus. Les classes thérapeutiques recommandées sont les IEC, les ARA II, les bêtabloquants, les inhibiteurs calciques et les diurétiques thiazidiques. Il est conseillé de débuter par une bithérapie (IA) associant inhibiteurs calciques ou diurétiques avec IEC, ARA II. La spironolactone peut être rajoutée dans les cas d’HTA résistante sous triple thérapie. Malgré des signaux positifs apportés par quelques essais récents, la dénervation rénale n’est pas retenue dans l’algorithme thérapeutique. Elle ne peut être proposée que dans le cadre d’essais cliniques (IIIB). Points forts des études communiquées Il faut souligner une bonne présence française avec la communication des résultats des essais FUTURE, MITRA-FR, SCADOL et les résultats à 5 ans du registre des TAVI France 2. Par ailleurs, nous soulignerons les résultats de l’essai GLOBAL LEADERS, de l’aspirine en prévention primaire dans les essais ASCEND et ARRIVE. • ARRIVE (J.M. Gaziano) a inclus 12 000 patients à faible risque (2-3 %/an d’événements cardiovasculaires) en prévention primaire en population générale. Il n’y a pas de bénéfice démontré avec un surcroît d’événement hémorragique, notamment digestif, dans le bras aspirine. Aucun effet sur la mortalité n’est observé et aucun effet sur les cancers. • Dans l’essai britannique ASCEND (J. Armitage), plus de 15 000 diabétiques de type 2 asymptomatiques à faible risque (moins de 1,5 % d’événements cardiovasculaires/an) ont été inclus et suivis pendant 7 ans avec un résultat défavorable à la prescription d’aspirine en raison d’un sur-risque hémorragique (figure 1). Le débat sur l’aspirine est-il clos ? Figure 1. Étude ASCEND. Pas de prescription en prévention primaire chez les sujets à bas risque y compris diabétiques. ASCEND a également testé l’intérêt d’une supplémentation en acides gras oméga-3 en prévention avec une fois encore une déconvenue pour cette classe de compléments alimentaires (p = 0, 55 entre les groupes traités et non traités). • GLOBAL LEADERS (présenté par P.W. Serruys en Hotline) est un essai de stratégie thérapeutique. Chez les patients ayant bénéficié d’une angioplastie coronaire et implantation d’une prothèse active, est-il nécessaire de maintenir une double antiagrégation plaquettaire au-delà d’un mois ? Au total, 15 991 patients en situation d’angor stable et post-SCA ont été inclus et randomisés en deux bras aspirine-ticagrelor pendant un an (avec relais aspirine au-delà) ou aspirine-ticagrelor un mois puis ticagrelor seul. Le critère de jugement principal est un critère composite agrégeant la mortalité totale et les STEMI non fatals à 24 mois. La supériorité de ticagrelor seul versus ticagrelor-aspirine est testée. Le critère de supériorité n’est pas atteint (p = 0,073). Cette étude reste néanmoins intéressante et éclairante car elle donne des arguments à une simplification du traitement au-delà d’un mois post-implantation de stent. • L’essai FUTURE (G. Rioufol) : coup d’arrêt à la FFR pour guider la revascularisation des patients pluritronculaires ? Il s’agit d’une étude française ambitieuse multicentrique prospective dont l’objectif était de tester la place de la technique de FFR (Fractional Flow Reserve) dans la stratégie de revascularisation des patients pluritronculaires en posant l’hypothèse d’une amélioration pronostique en comparaison des stratégies fondées sur la seule analyse angiographique. Le critère de jugement principal est un composite de la mortalité globale, infarctus du myocarde ou AVC ou nouvelle revascularisation à un an. Au total, 1 728 patients pluritronculaires (atteints de l’IVA obligatoire) devaient être inclus (STEMI moins de 12 h exclus) et répartis en deux groupes 1:1 choix thérapeutique guidé par FFR ou fondé sur l’angiographie. L’étude a été arrêtée prématurément après inclusion de 937 patients en raison d’une surmortalité significative dans le bras FFR. De façon attendue, la FFR a conduit à un moins grand nombre de revascularisations que l’angiographie seule. Il n’y avait pas de différence dans le nombre de patients traités par chirurgie dans les deux bras (environ 12 %) alors même que le score SYNTAX globalement faible dans l’étude (18) était plus élevé dans le groupe FFR (17 % des patients avec SYNTAX supérieur à 32 versus 0). Il faut souligner que par ailleurs la majorité des patients a bénéficié d’une angioplastie ad hoc. Les résultats de FUTURE apportent un éclairage sur les recommandations 2018 de la revascularisation qui insistent sur la prise en compte du score SYNTAX dans l’orientation de patients considérés comme à risque intermédiaire sur les données SYNTAX (23-32) vers la chirurgie plutôt que vers l’angioplastie. La FFR apporte des preuves d’ischémie mais doit laisser le temps à la réflexion et à la Heart Team : éviter l’angioplastie ad hoc chez le patient pluritronculaire. Ces résultats remettent-ils en cause la place de la FFR dans l’orientation de la revascularisation du patient pluritronculaire (IIaB) ? • VERDICT : ne pas se presser et prendre le temps d’affirmer le diagnostic, c’est aussi le cas de cette étude danoise (T. Engstrom), randomisée prospective qui a inclus plus de 2 000 patients ayant présenté un SCA sans sus-décalage ST suivis 4 ans. Cette étude a comparé l’impact sur un critère composite (comportant la mortalité) du choix d’une stratégie invasive précoce (médiane 4 h) versus une stratégie retardée (prise en charge à une médiane de 60 h). Il n’y a pas de différence observée entre les deux groupes. La stratégie invasive très précoce n’améliore pas le pronostic et son seul intérêt est d’améliorer le « rule out » des patients. • SCADOL (S. Charpentier) : cet essai multicentrique français avait pour objectif d’évaluer l’efficacité comparée de la morphine et du MEOPA (gaz inhalé) dans la prise en charge préhospitalière de la douleur chez des patients ayant présenté un SCA avec sus-décalage ST. La morphine, antalgique de référence, est discutée compte tenu des vomissements et des gastro-parésies qui peuvent avoir un impact négatif sur l’efficacité des antiagrégants plaquettaires administrés en phase aiguë. Cette étude a inclus plus de 600 patients et conclu à la supériorité antalgique de la morphine sans impact évident sur les événements. • Dans le domaine interventionnel valvulaire, J.-F. Obadia a présenté les résultats très attendus de l’essai français MITRA-FR : place de la réparation des insuffisances mitrales secondaires par la technique de MitraClip. Au total, 307 patients atteints d’insuffisance cardiaque sévère (FE entre 15 et 40 %) ont été inclus et 304 randomisés en intention de traiter. Finalement, seuls 109 patients bénéficient du clip et 137 sont traités médicalement (analyse per-protocole) (figure 2). Pas de différence entre les 2 bras. Figure 2. Étude MITRA-FR. Les résultats de l’étude MITRA-FR interpellent notamment sur la nécessité d’un traitement optimal préalable, puisqu’un certain nombre de patients du groupe conventionnel ont pu être améliorés, sur la nécessité de mieux traiter l’étiologie lorsqu’elle est curable, et de proposer le clip probablement moins tardivement, les FE étant relativement hétérogènes entre 15 et 40 %. L’histoire du MitraClip s’emballe puisque moins d’un mois après la communication des résultats de MITRA-FR, les résultats de l’essai COAPT au TCT 2018 semblent remettre en cause les conclusions négatives de MITRA-FR et montrent une forte positivité de la fermeture par clip. Les comparaisons et analyse des 2 populations d’inclusion seront nécessaires afin de définir au mieux la population susceptible de bénéficier de cette technique. • Registre FRANCE 2 (M. Gilard) : résultats à 5 ans du plus grand registre au monde de TAVI consécutifs : 2,5 % de dégénérescence de prothèse sans nécessité de réimplantation. Dans une population à haut risque chirurgical, le TAVI est donc associé à de bons résultats au long cours. • Dans le domaine de l’insuffisance cardiaque et même au-delà, l’ESC 2018 restera marquée par les résultats positifs de l’étude ATTR-ACT. Il s’agit d’un des rares essais randomisés positifs de cette édition et qui plus est dans une pathologie considérée de plus en plus comme « l’angiopathie amyloïde » du cœur. Il s’agit d’un essai randomisé prospectif multicentrique dans l’amylose cardiaque à transthyrétine. Cette pathologie peut être liée à l’âge, ou à une mutation du gène de la transthyrétine (TTR). Il s’agit d’une pathologie de plus en plus fréquemment diagnostiquée. La fraction d’éjection est longtemps préservée à et les symptômes sont généralement aggravés par les bêtabloquants. Il n’existe pas à ce jour de traitement spécifique. Cet essai a inclus 441 patients dont 76 % présentant une pathologie « sénile » : 264 patients ont été traités par tafamidis et 177 par placebo. Le tafamidis réduit la mortalité et les réhospitalisations (HR = 0,70 ; IC95% : 0,51-0,96) et limite l’altération du périmètre de marche des patients (figure 3). Figure 3. Étude ATTR-ACT. ATTR-ACT est probablement l’essai le plus marquant de cette édition ESC. • COMMANDER-HF : le rivaroxaban en prévention des événements vasculaires dans l’insuffisance cardiaque d’origine ischémique à fraction d’éjection altérée décompensée en rythme sinusal. Cette étude trouve sa place dans une longue série d’essais concernant le rivaroxaban hors du champ de la FA et de la maladie thromboembolique veineuse. Cette molécule a déjà permis de démontrer un intérêt dans la prévention des récidives coronaires après un accident aigu (essai ATLAS-ACS 2) ou en situation stable (essai COMPASS édition ESC 2017). Au total, 5 022 patients inclus (FA exclue) ont reçu soit le traitement ordinaire conventionnel et placebo, soit l’addition à leur traitement d’une faible dose de rivaroxaban (2,5 mg x 2/j). Le rivaroxaban chez les patients présentant une insuffisance cardiaque chronique avec dysfonction VG d’origine ischémique, traités au décours d’une décompensation cardiaque, n’a pas d’effet sur le critère primaire composite : décès, infarctus et AVC (0,94 : 0,84-1,05 ; p : 0,27). Outre les recommandations sur la prise en charge de la syncope, ce congrès a compté de nombreuses sessions consacrées à la thématique rythmologique. • En premier lieu, la communication des résultats de l’étude CABANA, plus grande étude à ce jour concernant les résultats au long cours de l’ablation de la fibrillation atriale (paroxystique ou persistante) versus traitement médical. L’objectif a été la détection des récurrences sur une période de suivi de 48 mois. L’ablation est associée à un risque de 10 % de récurrence annuel, deux fois moindre que le traitement conventionnel (figure 4). Figure 4. Étude CABANA. L’ablation a été associée à une amélioration de la qualité de vie des patients. CABANA ne répond néanmoins pas aux questions sur le pronostic de l’ablation (versus traitement conventionnel) - risque de développer ou — décompenser une insuffisance cardiaque ou — à des critères de mortalité. • MRA : registre français de suivi de patients ayant une dysfonction sinusale ou de la FA isolée. La dysfonction sinusale augmente le risque de FA et d’AVC. • BROTHER (N. Moore et coll.) : rivaroxaban versus AVK dans la FA non valvulaire. Il s’agit d’un registre français de l’Assurance maladie. Après appariement, la comparaison porte sur 31 171 paires (AVK versus rivaroxaban 20 mg) et 23 314 paires (AVK versus rivaroxaban 15 mg). Après appariement, il n’y a plus de différence entre les groupes, notamment pour l’âge. Ce registre montre une réduction de la mortalité toutes causes, des SCA, des AVC emboliques et des hémorragies majeures dans le groupe rivaroxaban versus AVK. Il s’agit d’une nouvelle preuve, qui plus est française, de l’efficacité et de la tolérance des AOD versus AVK. En pratique L’édition 2018 à peine achevée, il nous reste à digérer la masse d’informations qui a été servie durant ce congrès. Les mois qui viennent apporteront leur lot de publications qui permettront de mieux saisir les messages apportés et de mieux les intégrer à nos pratiques. Le congrès JESFC 2019 et les différents congrès et réunions des groupes de travail cardiologique auront la lourde tâche d’assurer la diffusion pédagogique et le transfert vers la pratique des recommandations. L’édition 2018 est finie, vive l’édition 2019 !