Lipides : comment prendre en charge ?

D’emblée, précisons deux choses : d’une part, l’auteur de cet article ne peut pas se substituer à qui que ce soit pour indiquer ce qu’il faut faire, et les lignes qui suivent n’engagent que lui ; d’autre part, la situation de pratique n’est pas la prise en charge des cas extrêmes, comme les patients à très haut risque ou à très bas risque, quel que soit le moyen pris en compte pour évaluer ce risque, mais le patient à risque intermédiaire, celui de tous les jours, et notamment celui de la prévention primaire. • En prévention secondaire, il ne semble pas y avoir de débat et il faut tendre à proposer une statine à la dose maximale tolérée aussi longtemps que possible. En cas d’intolérance aux statines et/ou de LDL restant élevé (supérieur à 1 g/l) et/ou de haut risque (plusieurs territoires vasculaires atteints, plusieurs événements CV), l’ézétimibe doit être associé. La place des anti-PCSK9 sera possiblement restreinte à des patients de très haut risque dans leur indication et donc potentiellement encadré par une AMM fixant leurs modalités d’utilisation. • En prévention primaire, deux éléments importants semblent à prendre en compte : – le premier est qu’on ne cherche pas à réduire prioritairement le LDL-cholestérol, mais le risque. La réduction du LDL-C n’est qu’un des moyens de réduire le risque ; – le deuxième est que le patient doit exprimer son avis et souscrire à la démarche qui lui sera proposée : la décision ne doit pas être imposée mais partagée. Indiquer que l’on cherche à réduire un risque pose plusieurs problèmes : comment l’évaluer, connaissant les limites des grilles de risque ? Quel seuil d’intervention retenir, reconnaissant que ceux qui ont été fixés sont arbitraires ? Le médecin a plusieurs possibilités, parmi lesquelles son intuition, même si elle ne correspond pas à ce qui est calculé par une grille de risque (mais dans quelle mesure et qui a alors raison ?). Dans cette démarche, il doit désormais reconsidérer la place à accorder au HDL-cholestérol et ne plus penser qu’une valeur très élevée constitue un élément protecteur. Indiquer que l’on cherche à réduire un risque a des implications : il est utile de tenter d’agir sur les différents composants modifiables du risque, et notamment sur le comportement hygiéno-diététique, par des conseils avisés et une prise en charge spécifique plus importante (comme par exemple un protocole d’éducation thérapeutique, une consultation d’aide à l’arrêt du tabac) si cela paraît nécessaire et si le patient y consent. Indiquer que l’on cherche à réduire un risque suppose d’être efficace : alors qu’en prévention primaire, plusieurs recommandations proposent une dose modérée de statine, à la lumière des nouvelles données (plus le LDL-C est bas, meilleur est le pronostic, le bénéfice est proportionnel à la diminution absolue du LDL-C et justifie donc un traitement puissant quand le LDL-C est bas), il apparaît qu’une forte dose de statine, si elle est acceptée et bien tolérée, est un meilleur garant d’efficacité qu’une dose faible à moyenne (ainsi, dans l’étude JUPITER, le traitement a d’emblée été débuté par 20 mg de rosuvastatine et le bénéfice a été ample et précoce). Indiquer que l’on cherche à réduire un risque justifie de gérer des situations thérapeutiques moins simples : intolérance aux statines, ou LDL-C restant très élevé par exemple. La prise en charge repose alors sur la dose maximale tolérée d’une statine ou d’une autre (donc sur plusieurs tentatives d’essai) et sur l’ajout ou le recours à l’ézétimibe. Indiquer que la décision doit être partagée impose des obligations : celle d’une information objective du patient, notamment concernant son risque et les déterminants de celui-ci, celle sur les avantages et risques des propositions thérapeutiques, qu’elles soient hygiéno-diététiques ou pharmacologiques, celle d’une prise en compte des choix, valeurs et objections du patient, et enfin, celle d’une surveillance régulière, notamment des termes du contrat tacite passé entre le médecin et le patient et de la raison qui aurait conduit à modifier ces termes. Enfin, la surveillance du LDL-C devient essentiellement un moyen de surveillance de l’observance du traitement et sera effectuée régulièrement avec l’accord du patient.