Après TAVI : quelle évaluation échographique ?

Quels devices ? Les deux prothèses les plus couramment utilisées sont actuellement la Sapien d’Edwards (figure 1), et sa dernière évolution la S3 et la CoreValve (figure 2), valve « auto-expandable » de Medtronic et sa dernière évolution, l’Evolute R. La Sapien S3 est munie d’une « jupe » externe dédiée à la diminution des régurgitations paravalvulaires. La CoreValve (figure 2) présente un design différent avec des cusps en position supra-annulaire (et non pas annulaire comme pour la Sapien). Sa portion aortique s’ancre à la paroi aortique, tandis que la portion sous-annulaire s’adapte à la forme ovalaire de l’anneau. Figure 1. Sapien Edwards S3. Figure 2. CoreValve. Analyse morphologique L’incidence parasternale grand axe s’assure de la bonne position de l’extrémité ventriculaire du stent sous l’anneau aortique, un débord de 2 à 4 mm étant toléré pour la Sapien et 3 à 5 mm pour la CoreValve. Le positionnement du device est cependant également fonction de la présence de calcifications et de la position des ostia coronaires. Ce paramètre est important, car le malpositionnement du device est un facteur de fuite paraprothétique et de mismatch. On s’assurera dans cette même incidence de l’absence d’empiétement du stent sur la grande valve mitrale (figure 3), vecteur de fuite mitrale. Le petit axe s’assure du bon déploiement du stent, de l’aspect des cusps (mobilité, épaississement) et de l’absence de fuite intra- ou paraprothétique en Doppler couleur. Figure 3. Position basse de la CoreValve avec empiétement sur la GVM. Analyse hémodynamique Le gradient moyen, la vélocité maximale et l’index de perméabilité doivent figurer dans le compte rendu tout comme la surface fonctionnelle brute et indexée. La mesure de la VTI sous-aortique s’effectue en plaçant le curseur juste sous le stent, la mesure de la chambre de chasse se faisant à l’extrémité ventriculaire du stent, « edge to edge », de bord externe à bord externe du stent (figure 4). Figure 4. Mesure de la chambre de chasse pour l’évaluation de la surface fonctionnelle. Sont considérés comme normaux selon les critères du VARC2(1) : un gradient moyen inférieur à 20 mmHg (le gradient moyen étant habituellement inférieur à 15 mmHg avec les prothèses actuelles), une Vmax < 3 m/s, une surface > 1,1 cm2 en cas de SC > 1,6 cm2 ou > à 0,9 cm2 en cas de SC < 1,6 cm2, un index de perméabilité > à 0,35. Il est important de tenir compte, pour l’interprétation de ces paramètres, de la taille de la prothèse, du débit, de l’existence d’un mismatch et des variations entre les différents examens. Il n’existe pas de différences significatives (tableau 1) entre les deux prothèses en termes de performances hémodynamiques(2), lesquelles sont meilleures que celles des bioprothèses chirurgicales(3). On évaluera également les paramètres (extension circonférentielle, PHT, PISA) nécessaires à la quantification d’une régurgitation éventuelle, le retentissement sur les structures d’aval (valve mitrale et aorte), l’évolution des paramètres ventriculaires gauche et droit après la procédure et la présence d’un épanchement péricardique. Évaluation échocardiographique des complications L’embolisation est une complication rare (incidence inférieure à 1 %). L’implantation basse, la post-dilatation, une prothèse sous-dimensionnée ou sous-déployée, la bicuspidie, ou la « faible importance » des calcifications constituent des facteurs favorisants. Si l’embolisation est une complication aiguë (immédiate), la migration tardive est possible, le plus souvent vers le ventricule gauche, entraînant resténose, fuite ou interférence avec la valve mitrale. La thrombose de prothèse est particulièrement sous-estimée par l’échographie(4), le scanner demeurant nettement plus performant (incidence 0,61 % vs 7 à 40 %). Elle est plus fréquente la première année, une survenue très précoce la première semaine étant possible. Une élévation des gradients de plus de 50 % par rapport à la valeur de base, un épaississement des cusps (figure 5) ou une diminution de leur mobilité doit faire suspecter ce diagnostic important. La survenue très précoce étant possible la première semaine, notre attitude est de proposer (en l’absence de référence antérieure) un contrôle au moindre doute par scanner dès que le gradient moyen est supérieur à 15 mmHg (en tenant compte de la taille de la prothèse, d’un éventuel hyper-débit ou d’un mismatch). La thrombose est rarement obstructive et symptomatique, mais il a été récemment démontré une corrélation avec le risque d’AVC(5). L’absence de traitement anticoagulant est un facteur favorisant important, tandis que l’évolution est favorable dans l’immense majorité des cas sous ce traitement. Figure 5. Épaississement des cusps en ETO. La dégénérescence de la bioprothèse doit bien sûr être évoquée en cas d’élévation des gradients en sachant que les séries actuelles à 5 ans sont rassurantes, avec un taux de 1,4 % pour la CoreValve(6) et non significatif pour la Sapien(7). La présence d’un mismatch est moins fréquente qu’après chirurgie (19,7 % vs 28,1 %) en particulier en cas d’anneau de petite taille(8). Il est défini par une surface fonctionnelle < 0,85 cm2/m2 et < 0,65 cm2/m2 pour le mismatch sévère avec des valeurs plus faibles (respectivement 0,7 cm2/m2 et 0,6 cm2/m2) en cas de BMI > 30 kg/m2. La régurgitation aortique, décrite plus fréquemment avec la CoreValve que la Sapien, est en constante diminution avec les valves de dernière génération avec une incidence de fuite modérée à sévère inférieure à 4 % vs 11,7 % il y a encore 5 ans(9). Une régression de la régurgitation a été décrite lors du suivi(10). La mise en évidence et la quantification sont fondamentales puisque la présence d’une fuite modérée est associée à un risque de décès multiplié par 2,3 lors du suivi à un an. Les fuites sont à 90 % des cas paraprothétiques, prédominent alors au niveau des commissures de l’ex-valve native et sont liées à la présence de calcifications annulaires, à une malposition de la prothèse ou une valve sous-dimensionnée. Il est nécessaire de multiplier les incidences, les jets postérieurs étant le plus souvent masqués sur la coupe parasternale, et mieux visibles en apicale 3 et 5 cavités. Les fuites transprothétiques sont rares, le plus souvent minimes et liées à une valve surdimensionnée. La quantification en 3 grades (mild, moderate et severe) selon les critères du VARC2 prend en compte plusieurs critères que sont : l’extension circonférentielle, l’effet télédiastolique dans l’isthme, le volume régurgité, la surface de l’orifice régurgitant et la fraction de régurgitation (tableau 2). L’extension circonférentielle, trop souvent utilisée, évalue l’extension circonférentielle du jet en parasternale petit axe. Ce paramètre présente de nombreuses limites, car dépendant : du niveau de coupe par rapport au stent (surévaluation en particulier en cas de position trop basse dans la chambre de chasse) et de la direction du jet (un jet parallèle au plan de l’anneau pouvant surestimer l’extension). Ceci explique la très mauvaise corrélation entre ce paramètre et le volume régurgité en IRM(11). L’effet TD est peu fiable dans la population âgée du TAVI, car dépendant de la compliance aortique tout comme la PHT qui est fonction de la compliance ventriculaire gauche. La PISA est souvent peu exploitable. Ceci explique la grande difficulté de quantification de ces fuites paraprothétiques. Certains auteurs(12) ont proposé une nouvelle approche fondée sur de multiples paramètres (tableau 3) en plus de ceux proposés dans le VARC2, ainsi que sur l’IRM, avec une évaluation en 5 et non plus 3 grades. L’endocardite (figure 6) constitue une complication redoutée du TAVI, survenant en moyenne 5 mois après la procédure avec une incidence de 1,1 % par an. Le diabète et la présence d’une IA constituent des facteurs favorisants. Le pronostic est effroyable avec une mortalité hospitalière à 36 %(13). Figure 6. Endocardite aortique sur Sapien. L’apparition d’une insuffisance mitrale au moins modérée, de novo après TAVI, survient dans 8,5 % des cas, l’empiétement du stent sur la GVM constituant une des causes les plus fréquentes(14). Au total, 43,3 % des patients présentent une IM au moins modérée (qu’elle soit fonctionnelle ou organique) avant le TAVI(15), laquelle multiplie par 3 la mortalité en post-procédure. On observe une régression d’au moins un grade de l’IM chez plus de la moitié des patients. La présence d’une valvulopathie mitrale dégénérative est un facteur de mauvais résultat fonctionnel. Toujours dans la série de Cortes(15), un diamètre de l’anneau supérieur à 35 mm et l’extension des calcifications mitrales au scanner étaient des facteurs de persistance de l’IM en post-TAVI. La rupture de l’anneau aortique est une complication rare (incidence de 1 %) du TAVI. Elle survient au cours de la procédure même si des ruptures tardives ont été décrites(16). Elle est plus fréquente avec les valves « ballon- expansibles ». Enfin, la survenue d’un épanchement péricardique est l’apanage de la phase aiguë, devant faire évoquer une lésion ventriculaire ou aortique liée au guiding. En pratique L’évaluation échographique en post-procédure, en sortie, à un mois, 6 mois, puis annuellement après TAVI, est fondamentale. L’analyse du stent (déploiement, position), de l’aspect des cusps, l’évaluation des paramètres hémodynamiques avec indexation des mesures, conservation de la même chambre de chasse et comparaison des différents examens au cours du temps, sont essentiels pour le dépistage des complications.