Actualités de la cardiologie interventionnelle

SCA et lésions pluritronculaires : revascularisation complète immédiate ou à distance Chez les patients avec SCA et lésions coronaires multiples, une revascularisation complète est associée à un meilleur pronostic. Le but de cette étude est de déterminer si la revascularisation complémentaire doit être faite durant la procédure initiale ou non ? L’étude randomisée de non-infériorité BIOVASC a inclus 1 525 patients (âge moyen 66 ans, 78 % d’hommes) avec SCA et lésions pluritronculaires (plus de deux coronaires de plus de 2,5 mm de diamètre et ≥ 70 % sténose visuellement ou avec FFR positive) et les a randomisé entre revascularisation complète immédiate ou programmée (dans les 6 semaines). Le critère primaire composé de la mortalité toutes causes, les IDM, une revascularisation inattendue ou un AVC à 1 an de la procédure initiale est survenu chez 57 (7,6 %) des 764 patients du groupe revascularisation immédiate et 71 (9,4 %) des 761 patients du groupe revascularisation programmée (HR 0,78 ; IC95 % : 0,55-1,11, pnon-inf = 0,0011). Il n’était pas retrouvé de différence de mortalité entre les deux groupes. Un IDM est survenu chez 14 (1,9 %) versus 34 (4,5 %) patients des deux groupes respectivement (HR : 0,41 ; IC95 % : 0,22-0,76 ; p = 0,0045), et plus de revascularisations non programmées étaient observées dans le groupe avec revascularisations programmées (50 : 6,7 % patients vs 31 : 4,2 % patients ; HR : 0,61 ; IC95 % : 0,39-0,95 ; p = 0,030). Chez les patients avec SCA et lésions pluritronculaires, la revascularisation complète immédiate n’est pas inférieure à une revascularisation en deux temps et est associée à moins d’IDM et moins de revascularisations imprévues. Diletti R et al. Lancet 2023 ; doi. org/10.1016/S0140-6736(23)00351-3. Guidage du geste d’angioplastie par l’imagerie endovasculaire RENOVATE-COMPLEX-PCI est une étude prospective, randomisée sud-coréenne, qui a comparé l’angioplastie traditionnelle de lésions coronaires complexes à l’angioplastie guidée par l’imagerie endocoronaire (IVUS ou OCT). Au total 1 639 patients ont été randomisés dont 1 092 dans le bras guidage par imagerie. Les lésions étaient considérées complexes si elles concernaient une bifurcation avec une branche fille de plus de 2,5 mm de diamètre, une longue lésion nécessitant plus de 38 mm de stent, des lésions pluritronculaires traitées de façon simultanée, une lésion nécessitant des stents multiples (≥ 3), une lésion de resténose ou une lésion ostiale ou sévèrement calcifiée. Le critère primaire, composé des décès toutes causes, des IDM du vaisseau cible et des revascularisations du vaisseau cible pour ischémie à 2 ans est survenu chez 7,7 % et 12,3 % des patients des groupes avec et sans guidage par imagerie endocoronaire (HR : 0,64 ; IC95 % : 0,45 à 0,89 ; p = 0,008). Les décès de causes cardiaques sont survenus chez 1,7 % et 3,8 % des patients (HR : 0,47 ; IC95 % : 0,24-0,93), les IDM chez 3,7 % et 5,6 % (HR : 0,78 ; IC95 % : 0,48-1,25) et les revascularisations chez 3,4 % et 5,5 % (HR : 0,95 ; IC95 % : 0,60-1,48) des patients des mêmes groupes. L’utilisation de l’imagerie endocoronaire au cours des angioplasties de lésions complexes est donc associée à une réduction du risque de complications ischémiques au décours du geste mais pas de celle du risque de nouvelles revascularisations. Lee JM et al. N Engl J Med 2023 ; doi: 10.1056/NEJMoa2216607. Réparation percutanée de la valve tricuspide L’étude TRILUMINATE a randomisé 350 patients avec insuffisance tricuspide (IT) sévère entre une stratégie de réparation percutanée (TEER) et un traitement médical optimal. Les patients étaient âgés de 78 ans et 55 % étaient des femmes. Le critère primaire incluant les décès toutes causes, les chirurgies valvulaires tricuspides, les hospitalisations pour insuffisance cardiaque et l’amélioration de la qualité de vie est survenu moins fréquemment en cas de réparation valvulaire (p = 0,02). L’incidence de décès ou de chirurgie valvulaire et le risque d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque n’étaient pas différents entre les deux groupes. En revanche, la qualité de vie augmentait de 12 points dans le groupe traité par TEER contre seulement 0,6 point dans le groupe traité médicalement. Par ailleurs à 30 jours, 87 % des patients du groupe TEER et 5 % de ceux traités seulement médicalement avaient une insuffisance tricuspide jugée moins que moyenne (p < 0,001). La procédure TEER était également sûre avec 98,3 % des patients libres d’événements à 30 jours. La réparation edge-to-edge de la tricuspide est donc une technique fiable chez les patients avec IT sévère. Elle réduit l’importance de la fuite et améliore la qualité de vie sans impacter les hospitalisations pour insuffisance cardiaque et les décès. Sorajja P et al. N Engl J Med 2023 ; doi: 10.1056/NEJMoa2300525. Utilisation du clip mitral pour les IM fonctionnelles Les résultats de l’étude COAPT à 5 ans étaient attendus. COAPT avait montré la supériorité du MitraClip par rapport au traitement médical chez les patients insuffisants cardiaques avec insuffisance mitrale moyenne à sévère et qui restaient symptomatiques sous traitement médical. Parmi les 614 patients enrôlés dans l’étude COAPT, le taux d’hospitalisations pour insuffisance cardiaque à 5 ans est de 33 % versus 57 % par an (HR : 0,53 ; IC95 % : 0,41 à 0,68) en faveur du traitement MitraClip. La mortalité toutes causes est de 57,3 % versus 67,2 % (HR : 0,72 ; IC95 % : 0,58 à 0,89). Le risque de décès ou hospitalisation pour insuffisance cardiaque est de 73,6 % versus 91,5 % (HR : 0,53 ; IC95 % : 0,44 à 0,64) chez les patients traités ou non par MitraClip. La réparation percutanée des fuites mitrales fonctionnelles chez des patients en insuffisance cardiaque non contrôlée par le traitement médical est associée à une amélioration du pronostic. Celui si reste cependant très péjoratif avec plus de la moitié des patients décédés et près des 3/4 décédés ou hospitalisés pour insuffisance cardiaque à 5 ans. Stone GW et al. N Engl J Med 2023 ; doi: 10.1056/ NEJMoa2300213. Thrombectomie dans l’embolie pulmonaire FLASH est une étude de cohorte prospective ayant enrôlé plus de 1 000 patients aux États-Unis et en Europe, avec des embolies pulmonaires à risque élevé ou intermédiaire, et traités par un nouveau système de thrombectomie mécanique, le FlowTriever® (Inari). Le critère primaire de sécurité comprenait les décès liés au système et les saignements majeurs à 48 h. Parmi les 800 patients américains, 77 % avaient une embolie pulmonaire (EP) de risque intermédiaire-haut, 8 % de risque élevé et 32 % avaient une contre-indication à la fibrinolyse. Les MACE sont survenus chez 1,8 % des patients. La mortalité toutes causes était de 0,3 % à 48 h et de 0,8 % à J30 sans aucun décès lié au système. Les paramètres hémodynamiques se sont améliorés après thrombectomie avec une baisse de 8 mmHg de la PAP moyenne (-23,0 % ; p < 0,0001) et une augmentation de 0,3 l/min/m2 du débit cardiaque (18,9 % ; p < 0,0001) chez les patients avec baisse du DC avant thrombectomie. À 48 h, le rapport VD/VG a baissé de 1,23 ± 0,36 à 0,98 ± 0,31 (p < 0,0001) et le pourcentage de patients avec dyspnée sévère est passé de 66,5 % à 15,6 % (p < 0,0001). La thrombectomie mécanique par le système FlowTriever® permet une amélioration des symptômes et des paramètres hémodynamiques des patients avec EP de risque intermédiaire et haut. Son profil de sécurité semble bon. Toma C et al. EuroInterv 2023 ; doi: 10.4244/EIJ-D-22- 00732. Thromboaspiration continue dans les occlusions coronaires thrombotiques Les essais de thromboaspiration systématique n’ont pas retrouvé de bénéfice pour cette stratégie, bien que l’embolisation de matériel thrombotique soit responsable d’obstruction microvasculaire, dans l’angioplastie primaire. La thromboaspiration continue pourrait limiter les risques associés à la thromboaspiration classique. Dans cette étude prospective, CHEETAH, le système d’aspiration Indigo® CAT RX (Penumbra) a été utilisé avant angioplastie primaire chez 400 patients dans les 12 premières heures d’un syndrome coronarien aigu (SCA) avec volumineux thrombus endocoronaire. Le critère primaire d’efficacité, composé des décès cardiovasculaires, des IDM, des chocs cardiogéniques, d’une insuffisance cardiaque classe NYHA IV dans les 30 jours était de 3,60 % (14/389 ; IC95 % : 2,0-6,0 %). Le taux d’AVC à 30 jours était de 0,77 %. En fin de procédure, les taux de thrombus TIMI grade 0, TIMI flux 3 et de blush myocardique grade 3 étaient de 99,50, 97,50 et 99,75 %, respectivement. Une thromboaspiration en continu avant angioplastie primaire semble donc efficace pour restaurer un flux coronaire normal chez les patients avec charge thrombotique majeure. Le taux d’AVC semble faible dans ce travail. Mathews SJ et al. Circ Cardiovasc Interv 2023 ; 16(2) : e012433 Altération de la vasoréactivité coronaire L’étude rapporte une stratégie diagnostique utilisée dans un centre de cardiologie pour les patients avec des douleurs thoraciques de repos compatibles avec une ischémie myocardique. Les patients sont coronarographiés et bénéficient d’un test de provocation au Méthergin durant la coronarographie si celle si ne met pas en évidence de sténose coronaire significative. Dans cette population, une anomalie de la vasoréactivité coronaire était documentée chez 294 (12,4 %) des 2 379 patients avec test de provocation, parmi les 13 654 patients coronarographiés sur une période de 10 ans. Les patients avec vasoréactivité coronaire anormale étaient plus souvent des femmes (43,9 % vs 30,0 % ; p < 0,0001), fumeuses (37,4 % vs 8,7 % ; p < 0,0001) que les patients avec test normal. Durant le suivi clinique, un MACCE survenait plus fréquemment chez les patients avec test de provocation anormal que chez ceux avec test normal (9,8 % vs 3,7 % ; HR : 4,15 ; IC95 % : 2,62-6,57 ; p < 0,0001) dont plus d’IDM (4,0 % vs 0,4 % ; HR : 17,8 ; IC95 % : 6,41-49,5 ; p < 0,0001) et plus de revascularisations coronaires (6,1 % vs 1,1 % ; HR : 9,36 ; IC95 % : 4,67-18,74 ; p < 0,0001). Une anomalie de la vasoréactivité coronaire n’est pas rare chez les patients avec symptomatologie angineuse de repos. Cette anomalie dépistée par le recours aux tests de provocation lors de la coronarographie permet d’identifier une population à risque cardiovasculaire majoré malgré le traitement par anticalciques. Aélion H et al. Arch Cardiovasc Dis 2023 ; doi: 10.1016/j.acvd.2022.10.006. Quelle est l’évolution des lésions coronaires instables détectées en OCT avec FFR normale ? L’évolution naturelle des lésions coronaires à FFR normale mais avec fine chape fibreuse (TCFA) en OCT demeure inconnue. L’étude COMBINE-OCT a évalué sur 5 ans ces lésions dans une population de patients diabétiques, âgés de 68 ans. Les patients avec ≥ 1 lésion négative en FFR (≥ 0,80) étaient classifiés en deux groupes basés sur la présence ou l’absence de ≥ 1 lésion avec fine chape fibreuse en OCT. Parmi les 390 patients avec ≥ 1 lésion négative en FFR, 75 % (n = 292) n’avaient pas de lésion à fine chape fibreuse en OCT. Le critère primaire d’évaluation à 5 ans, composé de la mortalité cardiovasculaire, des IDM liés à l’artère concernée, et des taux de TLR ou d’angor instable justifiant une hospitalisation est survenu plus fréquemment chez les patients avec TCFA (21,4 % vs 8,2 %, HR 2,89, IC95 % : 1,61-5,20 ; p < 0,001) avec un taux d’événements pour 100 patients-années de 6,42 versus 2,46 (RR : 2,61, IC95 % ; 1,38-4,90 ; p = 0,002). En analyse multivariée, la présence d’une fine couche fibreuse en OCT est un facteur prédictif Indépendant associé au risque d’événements coronaires sur l’artère concernée dans les 5 ans (HR : 2,76 ; IC95 % : 1,53-4,97 ; p < 0,001). Fabris E et al. EuroInterv 2023 ; doi: 10.4244/EIJ-D-22-00306. Comparaison de deux bioprothèses pour les procédures de TAVI L'étude NEOPRO-2 a comparé la valve ACURATE neo2™ (Boston Scientific) à la valve SAPIEN 3 Ultra (Edwards), toutes deux des valves autoexpansibles. Elle a inclus 1 356 patients en deux groupes : Neo2 (n = 608) et Ultra (n = 748). Le critère primaire, le succès du dispositif (VARC 3), évalué chez 472 paires appariées de patients, était similaire dans les deux groupes. Les taux de régurgitation paravalvulaire étaient faibles (0,6% vs 1,1 % ; p = 0,725). Les gradients transvalvulaires élevés (≥ 20 mmHg) étaient moins fréquents avec les valves Neo2 (2,4 % vs 7,7 % ; p < 0,001), ce qui s’est traduit par un plus grand taux de succès procédural avec la valve Neo2 (91,9 % vs 85,0 % ; p < 0,001). Les taux de régurgitation modérées étaient plus bas avec la valve Ultra (20,0 vs 32,8 % ; p < 0,001). Les événements cliniques étaient comparables dans les deux groupes à 30 jours. Les résultats des procédures de TAVI avec les valves ACURATE neo2™ et SAPIEN 3 Ultra sont excellents à court terme. Les gradients sont plus bas avec la valve Neo2 et les taux de régurgitation modérée plus bas avec la valve Ultra. Pellegrini C et al. EuroInterv 2023 ; 18(12) : 987-95. Comparaison des stents Orsiro et Nobori à 5 ans SORT OUT VII, étude randomisée prospective, compare les stents Orsiro™ (Biotronik, mailles ultrafines, polymère dégradable et élution de sirolimus) aux stents Nobori™, (Terumo, mailles ultrafines, polymère dégradable et élution de biolimus). Les données à 5 ans sont disponibles chez 2 521 patients (99,8 %). Les taux de TLF sont similaires entre les deux groupes de patients ayant été traités par Orsiro™ ou Nobori™ (12,4 % vs 13,1 % ; RR : 0,94 ; IC95 % : 0,75-1,18). Les taux de décès (RR : 0,95 ; IC95 % : 0,67-1,34), infarctus (RR : 1,14 ; IC95 % : 0,76-1,71), revascularisation (RR : 0,90 ; IC95 % : 0,67-1,21), et thromboses de stents définitives (RR : 0,73 ; IC95 % : 0,41-1,33) ne diffèrent pas significativement entre les deux groupes. Au cours de la première année, le taux de TS était moindre avec les stents Orsiro™ mais aucune différence n’était observée entre les deux groupes entre 1 et 5 ans. Les taux de TLF sont comparables chez les patients revascularisés avec des stents actifs Orsiro™ ou Nobori™. Nørregaard Hansen K et al. Circulation Cardiovasc Interv 2023 ; doi.org/10.1161/CIRCINTERVENTIONS.122.012332. Comparaison de deux bioprothèses pour les procédures de TAVI Les valves ACURATE Neo2 (NEO) et EVOLUT PRO/PRO+ (PRO) sont deux valves autoexpansibles de dernière génération pour les procédures de TAVI. Le registre NEOPRO-2 a rétrospectivement inclus 2 175 patients avec RAC serré symptomatique qui ont été traités par NEO2 (n = 763) ou PRO (n = 1 412) entre août 2017 et décembre 2021. L’âge moyen des patients était de 82 ans et leur score STS de 4,2 %. Les procédures étaient couronnées de succès dans 93 et 94 % des cas, respectivement. Les taux de succès à 30 jours (VARC3) étaient comparables (84 vs 84 % ; p = 0,688) quel que soit le degré de calcification valvulaire. Il y avait moins d’implantations de stimulateurs cardiaques chez les patients ayant reçu une valve NEO2 (7,7 % vs 15,6 % ; p < 0,001). Dans cette analyse rétrospective, les performances à court terme des valves ACURATE NEO2 et EVOLUT PRO/PRO+ sont comparables. Une étude randomisée est nécessaire pour confirmer ces résultats. Baggio S et al. EuroInterv 2023 ; doi: 10.4244/EIJD- 22-00498. BioMatrix™ versus Orsiro Les résultats cliniques des stents à mailles ultrafines et polymère dégradable libérant du sirolimus (Orsiro, Biotronik, BP-SES) sont excellents. Dans ce travail, les investigateurs les ont comparé à des stents actifs dont les mailles sont plus épaisses et couvertes par un polymère dégradable à élution de biolimus (BioMatrix Flex™, Biosensors, BP-BES). L’étude BIODEGRADABLE est une étude sud-coréenne, multicentrique prospective et randomisée, comparant les stents BP-SES aux stents BP-BES chez 2 341 patients coronariens. Le TLF à 3 ans est de 3,2 % chez les patients traités par BP-SES et 5,1 % chez ceux traités par BP-BES (p = 0,023). La différence est principalement liée à un moindre risque de revascularisation avec les stents à mailles ultrafines (BP-SES : 1,5 % ; BP-BES : 2,8 % ; p = 0,035). Dans cette étude randomisée de grande taille, les stents Orsiro à mailles ultrafines sont associés à un moindre risque de revascularisation du vaisseau cible que les stents BioMatrix™ à mailles plus épaisses. Il n’y a pas de différence de risque de mortalité ou d’IDM. Yoon CH et al. Circ Cardiovasc Interv 2023 ;16(1) : e012307. Publié dans Cath'Lab