Place de la chirurgie dans l’AOMI

La maladie occlusive aorto-iliaque La Society of Vascular Surgery a récemment publié des recommandations pour le traitement de la maladie occlusive aorto-iliaque(4). Les interventions endovasculaires avec stenting électif sont recommandées en première intention pour le traitement des lésions courtes. Les endoprothèses couvertes sont recommandées pour le traitement des lésions calcifiées ou des anévrismes. Pour les patients atteints d’une maladie aortique étendue ou impliquant à la fois les artères iliaques communes et externes, le traitement endovasculaire ou la chirurgie sont des choix similaires à condition que le traitement endovasculaire n’exclue pas les options de chirurgie future. Lorsque le risque opératoire est raisonnable et si les lésions ne sont pas accessibles à un traitement endovasculaire ou après l’échec d’interventions endovasculaires répétées, alors la chirurgie devient le traitement de référence. Lorsque la maladie athéromateuse atteint un seul axe iliaque, les interventions possibles sont : – le pontage aorto-fémoral qui nécessite un clampage aortique ce qui augmente le risque de l’opération ; – les revascularisations extra-anatomiques : pontage axillo-fémoral ou interfémoral. Quand les lésions athéromateuses sont bilatérales et étendues, le pontage aortobifémoral (PABF) est l’opération qu’il faut réaliser de préférence en s’attachant à conserver la circulation hypogastrique. La perméabilité de cette opération est supérieure à 80 % à 10 ans avec une morbidité et une mortalité périopératoire faibles chez des malades bien sélectionnés(4). Dans le cas où l’aorte sous-rénale est inclampable, ou en cas d’abdomen hostile un pontage thoraco-bi-fémoral peut être réalisé (figure 1). Figure 1. Reconstruction scannographique d’un pontage thoracobifémoral. En cas d’atteinte de l’artère fémorale commune, l’artère est réparée par une endartériectomie ou une courte greffe prothétique. Cette réparation fémorale peut être réalisée en association avec une chirurgie aorto-iliaque ou endovasculaire (chirurgie hybride). La chirurgie hybride est une solution intéressante, car elle a une morbi-mortalité opératoire faible et offre une bonne alternative au pontage aortofémoral chez les patients à risque opératoire élevé(5). Dans le cadre des lésions étendues de l’axe iliaque, le pontage aorto-fémoral a une meilleure durabilité comparée à l’angioplastie et au stenting, bien qu’il soit plus invasif. Une étude portant sur 229 patients avec une occlusion iliaque a comparé les interventions endovasculaires au PABF(6). Les patients opérés étaient plus jeunes et plus souvent fumeurs avec des antécédents de bronchopneumopathie chronique obstructive et des lésions fémorales superficielles associées. L’indication opératoire était dans deux tiers des cas une claudication intermittente et dans un tiers des cas une ischémie critique. À 72 mois, le PABF avait une perméabilité primaire plus élevée que les interventions endovasculaires (91 % vs 73 %), mais la perméabilité secondaire n’était pas différente. La survie à long terme était plus élevée après PABF (76 % vs 68 %). Bien sûr, la durée moyenne de séjour était plus longue dans le groupe chirurgie par rapport au groupe endovasculaire. Il y a eu 4 décès périopératoires après PABF, et aucun décès après le traitement endovasculaire (non significatif)(6). Un pontage extra-anatomique pour la maladie occlusive aortoiliaque peut être réalisé lorsqu’une revascularisation directe n’est pas possible (abdomen hostile, patient à haut risque chirurgical). Le pontage extraanatomique présente un risque plus élevé d’occlusion que les réparations directes(7,8). Il n’y a pas de différence significative dans le taux de sauvetage de membre entre le pontage interfémoral et axillo-fémoral(8). Maladie artérielle infra-inguinale La claudication intermittente La Society for Vascular Surgery a publié des recommandations pour le traitement de la claudication intermittente(4). Les traitements non interventionnels sont privilégiés et comprennent la réduction des facteurs de risque (arrêt du tabac, traitement des dyslipidémies et du diabète) et l’utilisation de programmes d’entraînement à la marche. La revascularisation est indiquée pour les patients atteints de symptômes invalidants. Les résultats doivent être fonctionnellement significatifs et bien sûr durables (au moins deux ans). Le traitement endovasculaire est recommandé pour la plupart des patients ayant une atteinte fémoro-poplitée mais certains facteurs limitent les résultats à court et moyen terme. Ce sont les calcifications sévères, les artères de diamètre inférieur à 5 mm, une atteinte diffuse et un champ d’aval altéré. Dans ces circonstances, le pontage doit être privilégié avec l’utilisation obligatoire de la grande veine saphène (figure 2) si celleci est disponible(4). Figure 2. Prélèvement de la veine saphène interne pour la réalisation d’un pontage fémoro-poplité. Il n’y a aucun essai randomisé comparant le traitement par pontage et le traitement endovasculaire chez le claudicant. L’analyse du coût de traitement de la claudication montre que les interventions endovasculaires sont associées à un coût plus important(9). En 2007, le coût moyen par intervention endovasculaire était de 13 903 $ contre 12 681 $ pour le pontage, et le coût était significativement plus élevé. L’ischémie critique Les patients atteints d’ischémie critique (IC) ont une maladie occlusive infra-inguinale étendue et le pontage reste le traitement de première intention (figures 3 et 4). Figure 3. Pontage inframalléolaire sur l’artère pédieuse. Figure 4. Contrôle artériographique per-opératoire après la réalisation d’un pontage inframalléolaire sur l’artère tibiale postérieure Dans une étude rétrospective portant sur 2 058 pontages saphènes, les taux de perméabilité secondaire et de sauvetage de membre à 5 ans étaient de 81 % et 95 %(10). Les résultats dépendent du type et de la qualité du conduit utilisé(11,12). Les veines du bras, la petite veine saphène, les pontages composites, les veines cryoconservées et les prothèses ont des résultats inconstants. Seule la grande veine saphène permet d’avoir un taux de perméabilité élevé(11-15). Au cours des deux dernières décennies, l’utilisation des techniques endovasculaires a fortement augmenté dans le traitement de l’IC(16). Ce traitement est associé à une diminution de la morbidité et de la mortalité périprocédurale comme le montre l’étude BASIL, seule étude randomisée publiée(17). Dans cette étude, 452 patients ont été inclus sur une période de 5 ans(2,18). Le critère principal était la survie sans amputation. La survie globale, la qualité de vie et le coût ont également été analysés. La stratégie consistant à utiliser en première intention la chirurgie ou le traitement endovasculaire sont comparables pour le sauvetage de membre. À court terme, la chirurgie est plus morbide, l’hospitalisation plus longue, les patients plus dépendants. La chirurgie est par ailleurs plus chère de 30 %, mais la mortalité n’est pas plus élevée et le taux d’échec est identique. Au-delà de 2 ans, la chirurgie fonctionne mieux, elle est associée à moins d’amputations et de décès et le bénéfice en est plus durable à condition que le pontage soit en veine autologue. La douleur diminue plus rapidement après la chirurgie(19), et en cas d’échec du traitement endovasculaire, la chirurgie de rattrapage a de moins bons résultats(20). Cette étude est controversée pour ses limitations. Le critère de survie sans amputation n’est pas optimal pour comparer les stratégies de revascularisation, car il se concentre inutilement sur la mortalité et n’inclut pas les réinterventions. Les variations hémodynamiques des interventions n’ont pas été mesurées, l’anatomie des lésions n’a pas été analysée et les interventions endovasculaires se sont limitées à l’angioplastie au ballonnet seul(18). De nombreuses analyses rétrospectives comparatives ont été publiées et sont difficiles à interpréter, car les groupes ne sont pas identiques avec plus de lésions étendues (TASC D) traitées chirurgicalement. Quand on examine la qualité de la vie, une enquête rétrospective envoyée aux patients après des interventions ouvertes ou endovasculaires n’a révélé aucune différence entre les procédures(21). Après appariement à l’âge et au sexe, les patients ayant eu un pontage ont des résultats moins bons. Les plus grandes différences sont observées dans la mobilité, la respiration, le sommeil, la vitalité et l’activité sexuelle. Les patients chirurgicaux sont moins susceptibles d’avoir un soutien social et plus susceptibles d’avoir des limitations de la marche, des signes de dépression et une plus mauvaise perception de leur état de santé. Plusieurs essais randomisés sont en cours aux États-Unis et en Europe pour mettre en perspective la chirurgie et les techniques les plus récentes du traitement endovasculaire (ballons actifs, stents). On espère que ces essais permettront de lever les doutes inhérents à l’étude BASIL et fourniront des normes de soins pour guider au mieux le traitement. En pratique Le traitement optimal de l’AOMI reste à déterminer. La décision d’un traitement chirurgical ou endovasculaire varie considérablement d’une équipe à l’autre et repose sur une série de facteurs comme le type de l’atteinte artérielle, la disponibilité d’un greffon veineux autologue, la formation, les compétences chirurgicales et endovasculaires, l’accès à un environnement de travail approprié. Il est clair que les patients les plus fragiles sont de mauvais candidats à la chirurgie et bénéficieront d’une revascularisation endovasculaire. Ce que l’on ignore pour le moment, c’est le traitement à proposer aux patients à la fois éligibles au pontage et au traitement endovasculaire. Ce manque de clarté dans les algorithmes décisionnels, en particulier pour le traitement de l’ischémie critique crée une confusion vis-à-vis de ce que doit être le traitement standard, avec un glissement progressif vers les techniques endovasculaires. On espère que les études en cours fourniront des données pertinentes pour guider au mieux le clinicien. Les nouvelles avancées technologiques comme les ballons et les stents actifs sont en effet très chères et doivent être également évaluées sur le plan économique avant de devenir la norme pour une revascularisation.