Syndrome coronaire chronique : quel traitement antithrombotique ?

Plusieurs options de traitement antithrombotique sont disponibles en association à l’aspirine : chez les patients en post-IDM qui ont déjà bien toléré la bithérapie pendant 1 an, le clopidogrel 75 mg/j, le prasugrel 10 mg/j, le rivaroxaban 2,5 mg x 2/j et le ticagrelor 60 mg x 2/j ; le prasugrel chez les patients revascularisés par angioplastie après une bithérapie bien tolérée ; le rivaroxaban en cas de lésions coronaires multiples. Quels patients justifient une bithérapie antithrombotique ? Selon les recommandations européennes, le haut risque ischémique est défini par : une atteinte coronaire diffuse multitronculaire associée à un diabète et/ou une récidive d’IDM et/ou une artériopathie périphérique et/ou une insuffisance rénale (DFGe 15-59 ml/min/1,73 m2). Les patients à risque ischémique modéré sont définis par la présence d’au moins un des critères suivants : atteinte coronaire diffuse multitronculaire, diabète, IDM récidivant, artériopathie périphérique, insuffisance cardiaque, insuffisance rénale. Ces deux catégories de patients peuvent être mis sous bithérapie antithrombotique, à condition que leur risque hémorragique le permette, à cette nuance près que la recommandation est plus forte pour la première catégorie de risque. Stabilité de la maladie coronaire chronique, un mythe ? Il est notoire que les essais cliniques sélectionnent les populations de patients à inclure pour évaluer un traitement administré sous contrôle et pour une durée limitée, contrairement aux registres et aux études observationnelles qui reflètent les conditions de la vie réelle. Ainsi, seule la moitié des patients du registre GRACE auraient été éligibles à un essai clinique contrôlé. La soi-disant maladie coronaire « stable » recouvre en réalité de très nombreuses situations cliniques (antécédents d’IDM/SCA, de revascularisation par angioplastie ou pontage, angor, ischémie silencieuse, etc.), ce qui en fait une maladie hétérogène. Dans le registre REACH, les critères d’inclusion étaient assez larges : maladie cardiovasculaire (cardiaque, cérébrale ou périphérique) ou présence de ≥ 3 facteurs de risque d’athérothrombose (homme de ≥ 65 ans, femme ≥ 70 ans, tabagisme actuel, diabète de types 1 ou 2, hypercholestérolémie, néphropathie diabétique, hypertension, ABI < 0,9, sténose carotidienne asymptomatique ≥ 70 %, ≥ 1 plaque d’athérome carotidien). Une étude a identifié, parmi les patients inclus dans le registre REACH, ceux qui auraient été éligibles à l’étude COMPASS (Darmon A et al. J Am Coll Cardiol 2019 ; 73 : 3281-91). Parmi 81 873 patients, 52,9 % seraient éligibles, 29,9 % exclus et 17,2 % non inclus parce qu’ils ne remplissaient pas les critères d’inclusion ou souscrivaient aux critères d’exclusion — les principales raisons étant un haut risque hémorragique (51,8 %), la prise d’un traitement anticoagulant (44,8 %), la nécessité d’une bithérapie antiplaquettaire d’un an après revascularisation (25,9 %), un antécédent d’AVC ischémique de < 1 an (12,4 %) et une insuffisance rénale sévère (2,2 %). La plus forte éligibilité parmi les patients de REACH concerne ceux n’ayant qu’une artériopathie périphérique. Les taux d’événements (MACE, mortalité toutes causes, mortalité cardiovasculaire) sont tous significativement plus élevés dans le groupe COMPASS-éligible comparativement à l’ensemble des patients inclus dans le bras aspirine de l’étude COMPASS ; ils sont encore significativement beaucoup plus élevés dans le groupe COMPASS-exclus. La cohorte COMPASS-éligible a été catégorisée en enrichissant les critères : âge > 65 ans, sténose carotide asymptomatique > 70 %, diabète, insuffisance cardiaque, insuffisance rénale, antécédent d’AVC ischémique, AOMI et tabac. L’ajout de chacun des critères a été associé à une augmentation substantielle des événements ischémiques et hémorragiques : le risque ischémique est d’autant plus élevé que ces critères s’additionnent (augmentation de 7 % pour 1 critère à 21,8 % pour ≥ 4) ; en revanche l’augmentation absolue du risque hémorragique est nettement plus faible, de 1,5 % à 3,2 %. De cette étude il ressort que le bénéfice absolu du traitement par rivaroxaban mis en évidence dans l’essai randomisé COMPASS serait potentiellement plus élevé dans la vraie vie. Le risque ischémique augmente de manière exponentielle avec le nombre de facteurs de risque contrairement au risque hémorragique qui semble relativement stable. Les leçons de COMPASS Cet essai a bien montré que le bénéfice ischémique augmente avec le temps chez les patients traités par bithérapie rivaroxaban + aspirine alors que le risque hémorragique reste stable. Les patients qui en tirent le plus de bénéfice sont les polyvasculaires, ceux qui ont une insuffisance cardiaque légère à modérée, une insuffisance rénale chronique ou un diabète : le nombre d’événements MACE/MALE/amputations évités pour 1 000 patients traités pendant 30 mois étant respectivement de 60, 44, 36 et 31, alors que le nombre d’événements hémorragiques graves n’est que modérément augmenté et uniquement chez les insuffisants rénaux et les diabétiques vs aspirine. En pratique, la stratégie de traitement antithrombotique doit tenir compte du double risque : ischémique et hémorragique (encadré). L’ajout d’un deuxième antithrombotique à l’aspirine est à présent recommandé chez les patients ayant une maladie coronarienne touchant plusieurs lits vasculaires à faible risque de saignement et ayant au moins l’un des facteurs de risque suivants : artériopathie périphérique, IDM récidivant, diabète traité ou insuffisance rénale chronique. D’après un symposium Bayer avec la participation de K. Fox, P.G. Steg, J. Eikelboom et G. Montalescot