Traitement percutané des valvulopathies

Editorial Plus de trente-cinq ans après le premier cas de valvuloplastie aortique percutanée par A. Cribier, la revue de D. Himbert et coll. publiée dans ce numéro nous montre que le rêve de quelques pionniers est devenu réalité. L’émergence de techniques valvulaires percutanées a permis de traiter un grand nombre de patients qui étaient « les oubliés » de la chirurgie parce que jugés « trop vieux » ou « trop malades ». La « Heart Team » est essentielle pour sélectionner les indications en évitant les interventions « futiles », choisir la technique la plus appropriée, et optimiser sa réalisation. L’imagerie tient une place clé. L’échographie est le moyen principal pour la sélection des patients et pour le guidage des procédures mitrales et tricuspides. C’est aussi le juge final du résultat. Le scanner s’est imposé comme l’outil optimal du choix des prothèses de TAVI. Enfin, l’imagerie multimodalités permet de prédire d’éventuelles complications pendant l’implantation de prothèses mitrales ainsi que le guidage des procédures complexes. Les techniques répliquant une technique chirurgicale éprouvée se sont révélées les plus prometteuses. Les leçons de la commissurotomie percutanée (CMP) suggèrent un possible changement de paradigme : la qualité anatomique du résultat d’une CMP est inférieure à celle de la réparation chirurgicale mais la CMP est devenue la méthode de réparation valvulaire quasiexclusive dans la sténose mitrale parce qu’elle est moins traumatisante, peut être répétée, et n’interdit pas le recours ultérieur à la chirurgie. Ceci peut faire réfléchir au futur d’autres techniques. La revue par D. Himbert et coll. décrit les nombreux progrès technologiques qui permettent une simplification de la procédure et améliorent sécurité et reproductibilité. La formation aux techniques percutanées valvulaires doit être « globale », incluant les aspects cliniques, l’imagerie pour la sélection et le guidage, et la technique elle-même. Les progrès dans ce domaine ont été spectaculaires grâce à de nombreux cours dédiés tels l’EuroPCR, l’usage de la simulation et bientôt celui de la réalité augmentée. La qualité de l’évaluation est essentielle. Après les publications princeps, des registres ont été constitués. Il faut saluer ici le travail des investigateurs français qui ont fait de France-2 une référence mondiale. Le même processus est engagé pour les techniques mitrales et tricuspides. Très vite des études randomisées, parmi lesquelles MITRA-FR, ont permis une « évidence basée sur les preuves ». La rigueur de cette évaluation doit se poursuivre dans le futur pour répondre aux questions telles que la durabilité du TAVI. Enfin, il est important d’évaluer la qualité des résultats plutôt que le nombre de cas effectués pour définir l’expertise d’un centre. L’utilisation de ces nouvelles techniques coûteuses est hétérogène, dépendant de la situation économique locale. L’évaluation médico-économique à long terme est donc nécessaire. Le développement des techniques percutanées oblige à repenser les organisations. La création de centres médico-chirurgicaux « experts » permettra d’optimiser les résultats et la formation. La discussion du futur de la cardiologie interventionnelle valvulaire par rapport à la chirurgie ne doit pas être dirigée par le corporatisme. La chirurgie reste le seul traitement des endocardites infectieuses, des aortopathies et des pathologies complexes. Les techniques percutanées sont devenues le traitement « par défaut » dans la sténose aortique mais la chirurgie restera encore longtemps le premier choix pour l’insuffisance aortique ou mitrale organique avec le challenge du perfectionnement et de la diffusion des techniques de réparation valvulaire. La collaboration des cardiologues médecins et chirurgiens doit faire réfléchir à une formation commune sur ce sujet. En conclusion, les interventions valvulaires percutanées sont complémentaires de la chirurgie et représentent une opportunité formidable pour nos patients. Alec VAHANIAN, Université de Paris Le TAVI en 2020 Le traitement du RAC a été révolutionné le TAVI, qui prend le pas sur le remplacement valvulaire aortique (RVA) chirurgical. En 2018 en France, 20 000 RVA ont été effectués, à parts égales entre TAVI et RVA chirurgicaux. Les progrès technologiques ont été très rapides et considérables, à la fois sur les cathéters et les prothèses. Leur diamètre est passé de 24Fr à 14/16Fr, permettant à l’immense majorité des patients d’être implantés par voie transfémorale. Les valves percutanées se sont perfectionnées, couvrant un plus large éventail de diamètres annulaires et corrigeant les défauts des premières générations. La dernière prothèse déployée par ballon, la Sapien 3 (Edwards Lifesciences) est simple à utiliser, avec des résultats très prédictibles et une quasi-disparition des fuites périprothétiques. Les dernières générations de prothèses autodéployées, l’Evolut R et l’Evolut Pro (Medtronic), sont recapturables et repositionnables. La dernière prothèse arrivée sur le marché, la valve Acurate Neo (Boston Scientific) connaît un bon départ avec près de 10 % de part de marché en 2019 en France. Le retour de la valve Lotus (Boston Scientific), est prévu pour fin 2020. Le principal écueil commun à tous ces dispositifs reste le risque de trouble de conduction nécessitant l’implantation d’un pacemaker, voisin de 10 %. Les preuves scientifiques accumulées en 10 ans sont la principale justification du développement du TAVI. Rarement un traitement aura été évalué de façon aussi soigneuse. Une succession d’études prospectives randomisées a été menée, balayant l’éventail des profils de risque et a permis de comparer les résultats du TAVI à ceux de la chirurgie. Les conclusions de la métaanalyse récemment publiée (figure 1) sont sans ambiguïté : par rapport à la chirurgie, le TAVI est associé à une réduction des risques de mortalité et d’accident vasculaire cérébral au moins jusqu’à 2 ans, quels que soient le profil de risque du patient et le type de prothèse utilisé. Lors la présentation des résultats de l’étude PARTNER 3 au dernier congrès de l’ACC, E. Braunwald a pris la parole pour qualifier le jour « d’historique » pour la cardiologie. Figure 1. Métaanalyse des études comparant TAVI et remplacement valvulaire aortique chirurgical dans les différents groupes de risque. L’engouement des patients pour la technique est facile à comprendre. Ils sont de mieux en mieux informés sur les possibilités thérapeutiques et la perspective d’éviter la sternotomie, la circulation extracorporelle, l’inconfort de la période postopératoire, l’hospitalisation prolongée et l’astreinte de la réadaptation est évidemment très attirante. La préférence du patient est un élément de la décision finale qui ne doit pas être négligé par l’équipe médicale. L’évolution démographique et la croissance de l’incidence des valvulopathies dégénératives, associées à l’extension des indications du TAVI vers le faible risque, prédisent l’accélération de son essor dans le futur. Ceci supposera une réorganisation des moyens et une redéfinition des conditions d’implantation pour permettre l’intégration de cette activité appelée à se multiplier au sein des salles de cathétérisme ou hybrides et des blocs opératoires. En 10 ans, le traitement du RAC a donc changé de paradigme, passant de la stratégie « Chirurgie si possible, TAVI si nécessaire » à l’opposée : « TAVI si possible, chirurgie si nécessaire ». Pourtant, les raisons de préférer la chirurgie au TAVI persistent pour de nombreux patients : bicuspidies, abords fémoraux impossibles, calcifications de la chambre de chasse… Les paramètres pris en compte dans la décision sont multiples. L’âge est plus important, car il est déterminant en lui-même et lié aux autres facteurs tels que l’incidence des bicuspidies, des coronaropathies, les interrogations sur les conséquences à long terme des blocs de branche gauche ou des pacemakers. Il pose surtout la question de la durabilité des prothèses percutanées qui est très peu documentée au-delà de 5 ans, même si le suivi échocardiographique du registre France-2 ne rapporte pas de signal de détérioration précoce à 5 ans. Rappelons que « risque faible » ne signifie pas « âge jeune » et qu’avant 75 ans cette question reste non résolue, même en prenant en compte la possibilité d’un TAVI valve-invalve ultérieur. Au-delà de cette frontière la question devient secondaire et l’extension des indications du TAVI aux patients à risque faible plus légitime. Après 80 ans, il y a un consensus pour envisager le TAVI de première intention (figure 2). Figure 2. Schéma d’orientation thérapeutique entre TAVI et chirurgie selon l’âge du patient (d’après M. Urena). Parallèlement au traitement du RAC, le TAVI s’est développé dans des indications plus rares mais intéressantes : les dégénérescences des bioprothèses chirurgicales et l’insuffisance aortique (IA). Le TAVI valve-in-valve est entré dans la pratique courante et appelé à se développer du fait des projections démographiques et de l’utilisation croissante des bioprothèses aortiques. Il permet d’éviter des chirurgies redux à haut risque et ses résultats cliniques sont très satisfaisants. La connaissance de la bioprothèse chirurgicale est indispensable : mode de détérioration, stentée ou stentless, intraou supra-annulaire, feuillets internes ou externes aux montants, diamètre interne. Certaines prothèses ont une structure entièrement radio-opaque, pour d’autres seuls l’anneau ou les picots des montants sont visibles, d’autres sont totalement radio-transparentes. Enfin, le scanner permet de détecter et d’anticiper les principaux risques du TAVI valve-in-valve. La difficulté et le risque de l’intervention dépendent de ces caractéristiques. Habituellement facile et à faible risque pour les bioprothèses stentées de grande taille (≥ 23 mm), bien visibles et à feuillets internes, elle peut être complexe et à risque dans les situations inverses. La prévention de gradients élevés passe par l’utilisation préférentielle des prothèses autodéployées Evolut R. Si le gradient transprothétique moyen est élevé, une fracture de l’anneau de la bioprothèse peut se discuter. La prévention de l’obstruction coronaire passe par l’utilisation préférentielle des prothèses autodéployées recapturables et par le positionnement préalable d’un stent dans le lit distal du réseau coronaire, gauche en général (figure 3). Figure 3. Protection du tronc commun lors de l’implantation d’une prothèse Evolut par implantation d’un stent (*) en « cheminée » juste après le déploiement de la prothèse. Le futur développement du TAVI valve-in-valve impose d’anticiper cette perspective lors de tout RVA par bioprothèse. Cette discussion doit faire partie des staffs multidisciplinaires. L’utilisation des prothèses non favorables au valve-in-valve doit être délaissée au profit des prothèses stentées bien visibles et à feuillets internes et courts. Deux prothèses spécifiquement conçues pour un futur valve-in-valve ont été développées par les sociétés Medtronic (Avalus) et Edwards Lifesciences (Inspiris Resilia) (figure 4). Les cas de dégénérescence de prothèses percutanées restant rares, l’expérience du TAVI-in-TAVI est aujourd’hui très limitée. L’intervention est en général très simple. Les résultats hémodynamiques et cliniques immédiats sont excellents. Figure 4. Bioprothèses chirurgicales aortiques spécifiquement conçues pour un TAVI valve-in-valve ultérieur. L’IA, bien que plus rare, est une niche clinique intéressante en cas de contre-indication à une chirurgie. Les difficultés techniques sont dominées par la difficulté de visualisation du plan de l’anneau et l’absence de calcification, avec les risques de migration prothétique ou de fuite périprothétique. • Les précautions suivantes sont nécessaires : – la visualisation de l’anneau est améliorée par une angiographie à volume et débit augmentés et si nécessaire par repérage des sinus antérieur et non coronaire par 2 pigtails ou par une pigtail et un guide ; – le « pacing » doit être très rapide (≥ 200/min) et assurer une stabilité parfaite de la prothèse ; – le positionnement doit être un peu plus ventriculaire que pour une sténose aortique ; – l’ancrage nécessite un « oversizing » de la prothèse d’au moins 15 à 25 % par rapport au diamètre annulaire. • Les situations suivantes nécessitent une intervention immédiate : – fuite paraprothétique malgré une bonne position : post-dilatation ; – malposition avec ou sans fuite : implantation d’une seconde prothèse ; – migration aortique de la prothèse : pour la Sapien, retrait de la prothèse par un ballon et ancrage dans l’aorte descendante ; pour les CoreValve, extraction par lasso et ancrage dans l’aorte ascendante ; – migration ventriculaire : tentative de franchissement de la valve aortique avec le ballon porteur puis même stratégie que pour une migration aortique pour les Sapien ; pour les Core-Valve, retrait par lasso et tentative de repositionnement dans l’anneau ou implantation dans l’aorte ascendante. • De nombreuses prothèses ont été utilisées dans l’IA : – spécifiquement conçues pour le traitement de l’IA (Jena-Valve et J-valve) ; – de première génération (Core-Valve, Sapien/XT) ; – de dernière génération (Sapien 3, Evolut R/Pro, Accurate, Lotus). Les résultats les moins bons sont observés avec les valves de première génération et ils sont voisins pour les nouvelles générations et les valves dédiées. Il est donc possible d’utiliser les valves de dernière génération et il semble que ce soit la Sapien 3 qui donne au total les meilleurs résultats. Un registre national colligeant les patients traités par Sapien 3 pour une IA pure sur valve native (S3AR) est en cours. La figure 5 résume l’algorithme utilisé pour l’inclusion des patients. Toutes les questions concernant le registre S3AR ou l’inclusion d’un patient peuvent être adressées par e-mail : dominique.himbert@aphp.fr  Figure 5. Algorithme utilisé pour l’inclusion des patients dans le registre S3 AR et le choix de la taille de la prothèse (d’après Urena M et al. J Am Coll Cardiol 2016). Valve-in-valve, valve-in-ring, valve-in-MAC TMVI En pratique clinique, l’implantation des prothèses percutanées en position mitrale (TMVI) utilise des prothèses développées pour le TAVI et s’est limité aux patients avec bioprothèses (valve-in-valve, [ViV]), anneaux (valve-in-ring, [ViR]) défaillants après une chirurgie cardiaque ou ceux avec un anneau mitral sévèrement calcifié (MAC) (valve-in-MAC [ViM]) (figure 6). Le premier TMVI ViV a été réalisée en 2009 par voie transapicale, puis la technique a été étendue pour traiter les patients avec des anneaux défaillants ou des MAC sévères et de nouvelles voies transseptales et transatriales, ont été progressivement adoptées. Figure 6. Scanner montrant une prothèse TAVI dans une bioprothèse chirurgicale chez un patient avec une procédure TMVI valve-in-valve, dans un anneau chirurgical chez un patient avec une procédure TMVI valve-in-ring et une prothèse dans un MAC chez un patient avec un TMVI valve-in-MAC. Les prothèses TAVI ne peuvent pas être utilisées pour le traitement de la majorité des patients avec une valvulopathie mitrale native en raison des différences anatomiques entre la valve mitrale et la valve aortique et entre la valvulopathie mitrale et l’aortique. Ces différences sont résumées dans le tableau 1. En l’absence de calcification de la valve comme dans le RAC, la présence de l’armature d’une bioprothèse ou d’un anneau chirurgical ou la calcification de l’anneau mitral sont nécessaires pour son ancrage. Ces données sont à rapporter aux difficultés de mise au point des prothèses mitrales dédiées à une implantation percutanée, dont l’expérience est encore très préliminaire. Indications actuelles de TMVI valve-in-valve, valve-in-ring et valve-in-MAC Un TMVI peut être indiqué chez les patients avec bioprothèses ou anneaux défaillants ou MAC sévère, symptomatiques, à haut risque chirurgical, s’ils sont anatomiquement éligibles et pour qui la « Heart Team » considère que le rapport risque/bénéfice est en faveur de la réalisation d’un TMVI. En effet, la plupart des patients avec une bioprothèse dégénérée peuvent être considérés à risque chirurgical élevé en raison de l’âge (surtout après 80 ans) et du risque associé à une réopération. Egalement, la présence d’une MAC sévère augmente considérablement le risque chirurgical en raison des difficultés techniques. Seules les procédures ViV sont mentionnées dans les recommandations européennes actuelles, sans grade de recommandation. Évaluation avant un TMVI Outre l’évaluation clinique, une échocardiographie transthoracique (ETT) et transœsophagienne (ETO) et un scanner cardiaque avec contraste sont nécessaires.Les autres examens doivent être discutés cas par cas. Les objectifs de l’évaluation pré-intervention sont les suivantes : – identifier la présence des comorbidités qui pourraient compromettre le bénéfice clinique de l’intervention ; – identifier les contre-indications anatomiques, qui sont plus fréquemment retrouvées chez les candidats à un TMVI ViM ; – exclure la thrombose de prothèse, l’inadéquation prothèsepatient, les fuites périprothétiques et l’endocardite comme cause de dysfonction des bioprothèses ou anneaux chirurgicaux ; – déterminer la taille de la prothèse et la voie d’abord la plus appropriée. La plupart des patients avec bioprothèses défaillantes sont de bons candidats mais seulement quelques patients avec un MAC sont finalement éligibles pour un TMVI. Procédures TMVI Les procédures TMVI peuvent être réalisées avec différents types de prothèses, les prothèses de la famille Edwards étant les plus utilisées. Les voies transseptales, transapicales et transatriales sont utilisées et les procédures sont effectuées sous anesthésie générale devant la nécessité de l’ETO pour les voies transseptales et transapicales et d’une circulation extracorporelle et d’une exposition chirurgicale de la valve mitrale pour la voie transatriale. Résultats et complications du TMVI Les résultats et complications du TMVI varient selon le type d’intervention. Le taux de succès procédural est relativement élevé, en particulier après un ViV, permettant dans la majorité des cas une nette amélioration des symptômes, une diminution de gradient transprothétique et une réduction de la fuite stable dans le temps. L’imagerie multimodale permet une évaluation précise du résultat anatomique et fonctionnel (figure 7). Figure 7. Images d’échocardiographie 3D et 2D et scanner d’un patient ViV (A), ViR (B) et ViM (C). Les complications les plus importantes de ces procédures sont : • Décès La mortalité à 30 jours varie de façon importante selon le type de procédure avec une mortalité plus faible après un TMVI ViV (5-15 %) et plus élevée pour après un TMVI ViM (11-35 %). À 1 an, le taux de décès global est entre 21-23 %, avec encore des différences importantes selon les différents types d’intervention, les patients ViM étant à plus haut risque avec 40-50 % de mortalité. • Obstruction de la chambre de chasse du ventricule gauche Elle est causée par l’occupation de la chambre de chasse par la prothèse TAVI, le feuillet antérieur de la valve mitrale qui recouvre la partie non-couverte du stent de la prothèse et l’appareil sous-valvulaire. Cette complication est associée à environ 50 % de mortalité. Plusieurs facteurs prédictifs ont été identifiés tels que la présence d’un bourrelet septal, un ventricule gauche de petite taille, une grande valve très longue, un angle aorte-mitrale aigu et un appareil sous-valvulaire calcifié. • Migration de la prothèse En raison de la différence de pression entre l’oreillette gauche et le ventricule gauche en systole, le risque de migration vers l’oreillette gauche est plus important en positon mitrale qu’aortique. Pour compenser les forces de migration, les prothèses sont surdimensionnées. Les patients avec des anneaux trop larges, ouverts, ou une calcification très incomplète de l’anneau devraient être contreindiqués. • Autres complications L’accident vasculaire cérébral est relativement rare (2-7 %) et une thrombose de prothèse peut être retrouvée chez 9 % des patients sur des scanners cardiaques systématiques. La majorité de ces thromboses sont infra-cliniques et régressent sous traitement anticoagulant. MitraClip et annuloplastie Échocardiographie et procédure MitraClip L’échocardiographie joue un rôle central dans la technique MitraClip (Abbott) à la fois pour la sélection des patients et pour le guidage interventionnel. Sélection des patients En plus de l’analyse clinique qui est essentielle, le bilan échocardiographique comprend une évaluation complète par ETT et ETO. Celle-ci doit préciser l’étiologie et le type (primaire ou secondaire) de l’insuffisance mitrale (IM), son mécanisme (prolapsus, restriction) sa sévérité ainsi que son retentissement. En cas d’IM secondaire, les dimensions (diamètres et volumes) et la fonction ventriculaire sont des éléments essentiels à préciser. L’ETO 2D et 3D est indispensable pour analyser l’anatomie valvulaire : longueur et mobilité des feuillets, surface valvulaire, présence de calcifications, topographie des lésions (largeur et la profondeur du prolapsus), qualité du tissu valvulaire dans la zone de grasping, et existence d’anomalies des feuillets (indentations, fente mitrale). Enfin l’ETO 3D est un excellent outil de communication, permettant de planifier et discuter le geste avec l’équipe interventionnelle. Les critères de sélection échographiques ont évolué depuis le début de la technique avec une extension des indications des formes dites favorables à des formes plus complexes (prolapsus commissural, large ou bivalvulaire) (tableau 2). Dans tous les cas, la qualité des documents échographiques est cruciale pour la discussion de l’indication avec l’équipe interventionnelle et pour la planification du geste. La faisabilité du geste doit tenir compte à la fois de la complexité des lésions et de l’expérience du centre. Guidage interventionnel C’est le grand mérite de la technique MitraClip d’avoir montré l’importance de la collaboration étroite entre échocardiographistes et cardiologues interventionnels. Une communication optimale est assurée par l’utilisation de coupes standardisées en ETO 2D et 3D et d’un langage commun à chaque étape de la procédure : ponction transseptale précise, progression et positionnement du clip au-dessus de la valve mitrale, capture des feuillets, et enfin évaluation du résultat immédiat (figure 8). En cas de résultat satisfaisant, le clip est largué et une nouvelle évaluation est effectuée afin de décider l’implantation éventuelle d’un clip supplémentaire. Figure 8. Guidage ETO au cours d’une procédure MitraClip. (A) analyse ETO 2D et 3D de la fuite mitrale, ici un prolapsus de P2. (B) Monitoring de la ponction transseptale, du positionnement du clip au-dessus de l’orifice et de la capture des feuillets mitraux. (C) Évaluation du résultat : aspect de double orifice en ETO 3D, mesure du gradient, évaluation de la fuite résiduelle et de la surface valvulaire. Le monitoring ETO permet la détection immédiate de complications comme une capture incomplète des feuillets, un gradient valvulaire trop important ou une distorsion valvulaire, nécessitant la réouverture du clip et son repositionnement. L’évaluation du résultat repose sur la confrontation des données échocardiographiques, incluant l’analyse Doppler du flux mitral (gradient moyen, analyse du jet), du flux veineux pulmonaire et du débit cardiaque, et l’analyse des données anatomiques en ETO 3D. La capacité d’adapter le traitement percutané à chaque cas en fonction des conditions anatomiques et du résultat hémodynamique est un avantage majeur de cette procédure, permettant de traiter des lésions de plus en plus complexes. Le dialogue constant et la qualité de la communication entre cardiologues interventionnels et échographistes est un facteur essentiel de la qualité du résultat. Des progrès récents ont permis l’amélioration des résultats et l’extension aux formes plus complexes : – amélioration de la qualité des images en ETO 3D et développement d’outils spécifiques de présentation des images, utilisation de la fusion d’images couplant échographie et fluoroscopie ; – améliorations techniques. La dernière génération de Mitra-Clip comporte 2 versions du système, classique NTR et plus large comportant des bras plus longs (XTR) qui permet d’étendre le champ d’application (large prolapsus, IM fonctionnelle avec large défaut de coaptation) ; – le système PASCAL est un autre dispositif basé sur la technique de réparation bord à bord développé par la firme Edwards. Ce système comporte un élément central (« spacer » qui occupe l’orifice régurgitant et deux bras pouvant être fermés de manière séparée. L’expérience avec le système PASCAL reste limitée mais deux études de récentes ont montré son intérêt dans les formes anatomiques complexes. Annuloplastie Les techniques d’annuloplastie percutanée s’adressent aux IM fonctionnelles. On distingue les annuloplasties indirectes par insertion d’un dispositif de cerclage annulaire dans le sinus coronaire (système Carillon, Cardiac Dimensions) et les annuloplasties directes, qui ressemblent à une implantation d’anneau chirurgical comme le Cardioband (Edwards Lifesciences). Le Cardioband est une bande de Dacron insérée sur la partie postérieure de l’anneau mitral à l’aide de vis séparées, sous contrôle échographique et fluoroscopique, après abord transseptal (figure 9). Une fois implanté, le système est resserré de façon à induire une réduction de la taille de l’anneau. L’expérience préliminaire est encourageante. Dans l’étude multicentrique européenne TRI-REPAIR une réduction significative de la taille de l’anneau a été observée en aigu et se maintient à 1 an avec une réduction significative de l’IM et une amélioration fonctionnelle. Une étude randomisée est en cours aux États-Unis. Figure 9. Le système Cardioband d’annuloplastie mitrale percutanée. Ici encore, le rôle de l’imagerie est essentiel. La planification du geste percutané est principalement basée sur le scanner évaluant les dimensions de l’anneau mitral. Le scanner permet d’éliminer les contre-indications représentées par des calcifications annulaires ou une zone d’implantation insuffisante (proximité trop étroite de l’artère circonflexe ou du sinus coronaire). Le guidage de la procédure repose sur l’ETO 2D et surtout 3D avec ponction transseptale très précise prédéfinie par le scanner et guidage de l’implantation de chaque vis dans l’anneau mitral. Après serrage de l’anneau, l’échographie réévalue le résultat de l’annuloplastie sur la régurgitation mitrale. Indications Dans l’IM primaire, le MitraClip est indiqué chez les patients symptomatiques ayant une IM sévère et une anatomie compatible, chez qui la chirurgie est à très haut risque ou contre-indiquée. Chez les patients à risque opératoire intermédiaire ou élevé, les indications du Mitra-Clip seront précisées par l’essai multicentrique français en cours Mitra-HR comparant MitraClip et chirurgie. Dans l’IM fonctionnelle, la possibilité d’un traitement percutané a suscité un intérêt particulier en l’absence de preuve convaincante du bénéfice de la chirurgie. Les études randomisées française MITRA-FR et américaine COAPT ont conduit à des résultats discordants : absence de bénéfice du Mitra- Clip sur un critère de mortalité ou hospitalisation pour insuffisance cardiaque à un an, confirmé à 2 ans, dans MITRAFR et diminution très significative du nombre cumulé d’hospitalisations pour insuffisance cardiaque à 2 ans dans COAPT (figure 10). Ces discordances sont probablement en partie la conséquence des différences de critères d’inclusion conduisant à des patients présentant une IM plus sévère, un remodelage ventriculaire gauche moins marqué et un traitement médical plus optimisé initialement dans COAPT que dans MITRA-FR. Le traitement percutané de l’IM secondaire doit donc s’adresser à des patients sélectionnés, mais les données actuelles ne permettent pas de fixer de seuil précis de sévérité de l’IM et de dilatation ou dysfonction ventriculaire gauche permettant d’identifier les patients bénéficiant de l’adjonction d’un traitement percutané au traitement médical optimal. Figure 10. Critères principaux des études randomisées MITRA-FR et COAPT. IC : insuffisance cardiaque Commissurotomie mitrale percutanée pour rétrécissement mitral rhumatismal La commissurotomie mitrale percutanée (CMP) a été en 1984 le premier traitement non chirurgical d’une cardiopathie acquise. Elle reproduit avec une approche moins invasive (ponction veineuse et cathétérisme transseptal) la commissurotomie à coeur fermé qui avait été largement utilisée après les années 1950 pour traiter le rétrécissement mitral rhumatismal (figure 11). Figure 11. ETO per-procédure au cours d’une commissurotomie mitrale percutanée. (A) Ballon d’Inoué positionné dans l’orifice mitral. (B) Inflation du ballon dans l’orifice mitral. Les complications graves (tamponnade, embolies, mortalité) sont rares, < 1 % dans les équipes expérimentées. La complication la plus fréquente est l’IM traumatique par déchirure d’un feuillet mitral qui survient dans environ 5 % des cas et nécessite une chirurgie urgente dans moins de 1 % des cas. La CMP entraîne en moyenne un doublement de la surface mitrale. Un bon résultat immédiat, défini par une surface ≥1,5 cm2 et une fuite mitrale inférieure ≤ 2/4 est observé dans 80 à 90 % des cas. Le taux de survie sans intervention sur la valve mitrale et avec un bon résultat fonctionnel persistant (classe I ou II de la NYHA) est de l’ordre de 30 % à 20 ans dans les séries européennes (figure 12). Figure 12. Bon résultat fonctionnel (survie sans réintervention mitrale et en classe NYHA I-II) 20 ans après commissurotomie mitrale percutanée (d’après Bouleti C et al. Circulation 2012). Ces taux sous plus élevés dans des séries asiatiques ou sud-américaines comportant des patients plus jeunes avec des anatomies valvulaires plus favorables. La qualité des résultats immédiats et tardifs dépend en effet des caractéristiques du patient. Les résultats sont moins bons lorsque la valve est remaniée, en particulier calcifiée, mais d’autres facteurs jouent un rôle important comme l’âge du patient, l’antécédent de commissurotomie chirurgicale ou percutanée et le caractère évolué de la cardiopathie (classe fonctionnelle et fibrillation atriale). Dans les recommandations, la CMP est le traitement de première intention du rétrécissement mitral chez les patients jeunes dont la valve est peu remaniée, ce qui repose notamment sur des études randomisées. Le choix est plus difficile lorsque l’anatomie est défavorable, ce qui est fréquent dans les pays occidentaux. La décision thérapeutique ne doit pas accorder une part excessive à l’anatomie valvulaire. Chez les patients jeunes présentant une cardiopathie peu évoluée, la CMP permet souvent d’obtenir de bons résultats et de différer de nombreuses années l’échéance d’un remplacement valvulaire avec à les complications inhérentes à la prothèse. La principale cause détérioration tardive après CMP est la resténose mitrale, qui nécessite le plus souvent en un remplacement valvulaire ; une nouvelle CMP peut toutefois être effectuée chez environ 1/4 des patients afin de repousser à nouveau l’échéance d’une chirurgie. Le recours à la CMP a diminué dans les pays occidentaux où le rétrécissement mitral rhumatismal est devenu rare. Elle demeure sous-utilisée dans les pays où l’endémie rhumatismale persiste, essentiellement pour des raisons économiques. Réparation percutanée de la valve tricuspide L’insuffisance tricuspide fonctionnelle (ITF) par dilatation de l’anneau sans atteinte organique des feuillets valvulaires est l’atteinte la plus fréquente de la valve tricuspide. Les ITF sont le plus souvent secondaires à une atteinte du coeur gauche mais peuvent également survenir isolément, souvent après un long passé de fibrillation auriculaire (FA). Ces ITF sont longtemps bien tolérées et répondent bien au traitement médical, diurétique et vasodilatateur, car elles sont très volémie-dépendantes. Cependant, elles exposent à des épisodes répétés de défaillance ventriculaire droite conduisant à de nombreuses hospitalisations avec un risque accru de mortalité à long terme. Ces dernières années, de nombreux essais de faisabilité d’une réparation percutanée de l’ITF ont été rapportés afin de proposer une alternative thérapeutique à une chirurgie à haut risque. Le système TriCinch (4Tech Cardio) consiste à implanter par voie fémorale une ancre dans l’anneau tricuspide, le plus souvent proche de la commissure antéro-postérieure afin d’assurer une traction pour « bicuspidiser » la valve (analogie avec la technique chirurgicale de Kay) et réduire le volume de l’IT. La traction est maintenue par l’implantation d’un stent autoexpansif dans la veine cave inférieure (figure 13). L’étude PREVENT a inclus 24 patients avec un taux de succès de 75 % et une amélioration à 6 mois de la classe fonctionnelle (75 % étaient en classe I et II). Figure 13. Le système TriCinch. De gauche à droite : attache de l’ancre au niveau de la commissure antéro-postérieure, traction appliquée pour réduire la fuite tricuspide, maintien de la traction par déploiement d’un stent dans la veine cave inférieure. Le système Trialign (Mitralign) consiste en une plicature de l’anneau par le positionnement de deux « pledgets » délivrés par la veine jugulaire interne droite (figure 14). Ils sont positionnés, l’un dans la commissure antéropostérieure, l’autre dans la commissure postéro-septale, puis connectés avec un système de serrage et assurent la plicature de l’anneau. L’étude SCOUT a inclus 15 patients : taux de succès de 80 % à 30 jours, réduction significative du diamètre de l’anneau tricuspide et du volume régurgitant entrainant une amélioration de la classe fonctionnelle. Figure 14. Le système TriAlign. (A) Implantation deux pledgets par voie jugulaire interne droite. (B) image fluoroscopique montrant l’implantation des deux pledgets (flèche) sous contrôle de l’ETO. Le FORMA Repair system (Edwards Lifesciences) consiste en l’insertion d’un ballon à l’intérieur de la valve tricuspide afin de diminuer l’aire de non-coaptation (figure 15). Par la veine axillaire gauche, un rail est ancré à la pointe du ventricule droit et permet de positionner un ballon rempli de mousse (spacer 12 ou 15 mm de diamètre, longueur 42 mm). Les premiers essais ont été rapportés chez 7 patients, d’âge moyen 76 ans, à haut risque pour la chirurgie. Tous les patients ont été implantés avec succès, avec réduction de 1 grade de la fuite chez 3 patients et de 2 grades chez 4 patients. À 30 jours, ils étaient tous en classe II de la classification NYHA. Figure 15. Le Forma Repair System. (A) ballon et système d’ancrage. (B) vue du système après implantation à la pointe du ventricule droit. Par analogie avec la valve mitrale, un système d’anneau tricuspide a été développé pour la valve tricuspide (Edwards Lifesciences). Par voie fémorale, une dizaine d’ancres d’amarrage sont implantées sur tout l’anneau tricuspide afin de positionner un anneau, un système de serrage permet de réduire le diamètre de l’anneau tricuspide (figure 16). L’essai international TRI-REPAIR a inclus 30 patients porteurs d’une ITF sévère et symptomatique (diamètre anneau ≥ 40 mm). À 6 mois, 76 % ont amélioré leur classe fonctionnelle d’au moins 1 grade, avec maintien d’une réduction significative du diamètre de l’anneau tricuspide et du volume régurgitant. Figure 16. Le système Cardioband. (A) Mise en place du système Cardioband par l’implantation d’une dizaine d’ancres dans l’anneau. (B) Serrage de l’anneau une fois que toutes les ancres ont été implantées. Le système de réparation bord à bord MitraClip (figure 17) utilisé pour la valve mitrale a été modifié pour la valve tricuspide, système TriClip (Abbott) implantable par voie fémorale. L’essai multicentrique TRILUMINATE a été une étude de faisabilité effectuée dans 21 centres (États-Unis et Europe) : 85 patients ont été inclus, d’âge moyen 78 ans. Le critère primaire de jugement, diminution d’au moins 1 grade de l’IT à 30 jours, a été validé chez 71 patients (86 %). La mortalité toutes causes a été de 5 % à 6 mois. L’amélioration fonctionnelle a été significative, 70% des patients étaient en classe III à l’inclusion contre 12 % à 6 mois ; 89 % étaient en classe I ou II à 6 mois. L’un des derniers dispositifs évalués est le système PASCAL (PASCAL repair system, Edwards Lifesciences) testé initialement sur la valve mitrale (figure 18). À titre compassionnel, ce dispositif a été évalué chez 28 patients, d’âge moyen 78 ans, porteurs d’une ITF sévère, avec un anneau dilaté (moyenne 49 mm) et un large défaut de coaptation (moyenne 6,9 mm). À 30 jours, 88 % des patients étaient en classe NYHA I ou II avec un grade d’IT ≤ 2 dans 85 % des cas et la mortalité était de 7,1 %. Figure 18. Le système Pascal. Un système de pagaies (paddles) positionné au milieu de la valve tricuspide permet de positionner un ou plusieurs systèmes de fermoir (clasps) entre les valves et réduire ainsi l’orifice régurgitant. Tous ces essais de réparation tricuspide percutanée sont encourageants, mais ont inclus surtout des sujets âgés, souvent à titre compassionnel. En amont, la prévention est possible, en respectant les recommandations en cas de chirurgie mitrale, l’annuloplastie tricuspidienne doit être systématique en cas d’anneau > 40 mm (21 mm/m2) et également par une gestion plus agressive des FA symptomatiques en utilisant plus largement les techniques d’ablation. La plupart de ces essais ont éliminé les patients porteurs d’un pacemaker ou d’un défibrillateur de peur d’une interférence entre les sondes en place et le système à implanter. Avec une sélection rigoureuse des patients, ces nouvelles techniques percutanées peuvent également apporter des résultats satisfaisants. Cependant, la faisabilité et la sécurité doivent être validées sur un plus grand nombre de patients et pour chacun des systèmes, le système TriClip apparaissant le plus prometteur, notamment par l’entrainement des équipes au système MitraClip. Ce dispositif va être évalué dans l’étude multicentrique randomisée française TRI-FR. La dernière étape est la mise au point d’une valve dédiée à la tricuspide implantable par voie percutanée. Les deux premiers cas ont été rapportés avec la valve NaviGate (NaviGate Cardiac Structures, Inc.). À titre compassionnel, une valve a été implantée de façon hybride par thoracotomie droite et atriotomie et l’autre implantée par voie percutanée jugulaire (figure 19). Figure 19. Valve Navigate sertie sur un stent. (A) Vue ventriculaire. (B) Vue latérale. Fermeture de fuite paraprothétique La fermeture percutanée des fuites paraprothètiques (FFPP), notamment mitrales, a été développée comme une alternative à la chirurgie chez des patients souvent à haut risque chirurgical ou non opérables. Elle s’adresse aux patients symptomatiques, présentant une hémolyse sévère et/ou une insuffisance cardiaque. Même si elle reste techniquement souvent difficile, les résultats de la FFPP se sont améliorés ces dernières années grâce aux progrès des techniques d’imagerie ainsi que des matériels et techniques. L’introduction de l’imagerie tridimensionnelle (ETO 3D et scanner) a été une avancée majeure pour l’évaluation préprocédurale et le guidage interventionnel (figure 20). L’ETO 3D permet un bilan lésionnel beaucoup plus précis que l’ETO 2D, précisant le nombre, la morphologie et l’étendue en circonférence des défects. La reconstruction 3D multiplan (MPR) permet une mesure précise des dimensions et de la sévérité de la régurgitation. L’utilisation d’une nomenclature standardisée pour les images 3D (en quadrants ou en représentation horaire) permet une meilleure communication et une meilleure planification du geste percutané. Ce bilan lésionnel permet d’anticiper la voie d’abord et le type de prothèse d’occlusion à utiliser. Pendant la procédure, l’ETO 3D permet un guidage précis de la ponction transseptale, l’orientation du guide et des cathéters pour aider le franchissement du défect, le déploiement de la prothèse d’occlusion et l’évaluation du résultat. Citons également l’apport des techniques de fusion d’image, couplant échographie où scanner et fluoroscopie. F Figure 20. Guidage ETO au cours d’une procédure de fermeture percutanée de fuite paraprothétiques. En haut (A,B,C) analyse en ETO 2D et 3D de la topographie et de l’extension des fuites paraprothétiques : deux jets identifiés à 6 h et 11 h en représentation horaire. (D) Introduction du cathéter de guidage dans l’oreillette gauche. (E) Franchissement d’un défect par le guide. (F) Mise en place d’un premier plug (*). (G) Mise en place d’un second plug. (H) Bon résultat avec persistance de jets minimes en ETO 3D couleur. Concernant le matériel, l’utilisation de cathéters orientables permet un franchissement plus facile des défects. La disponibilité de dispositifs d’occlusion de plusieurs formes et tailles, dont certains dédiés aux FPPP, permet de mieux s’adapter à la morphologie complexe des défects. Enfin la possibilité d’utiliser plusieurs voies d’abord (voie transseptale le plus souvent, voie transapicale dans certains cas) augmente encore les chances de succès. Ces avancées importantes ont permis d’améliorer le taux de succès de cette procédure (de l’ordre de 80 % en position mitrale) et de diminuer le taux de complications. Dans les centres expérimentés, la procédure FFPP est souvent proposée en première intention si le risque chirurgical est élevé. Dans tous les cas, le rapport bénéfice risque doit être évalué au cas par cas par une équipe multidisciplinaire. Des données complémentaires sont nécessaires sur les résultats à long terme et font l’objet de plusieurs registres dont un registre multicentrique Français depuis 2017, devenu Européen depuis 2020 (registre prospectif FFPP, coordonné par le Centre Chirurgical Marie Lannelongue). Pour en savoir plus TAVI • Siontis GCM et al. Transcatheter aortic valve implantation vs. surgical aortic valve replacement for treatment of symptomatic severe aortic stenosis: an updated meta-analysis. Eur Heart J 2019 ; 40 : 3143-353. • Webb JG, Landes U. The final metaanalysis? Eur Heart J 2019 ; 40 : 3154-5. • Didier R et al. Five-year clinical outcome and valve durability after transcatheter aortic valve replacement in high-risk patients. Circulation 2018 ; 138 : 2597-607. • Urena M et al. Transcatheter aortic valve replacement to treat pure aortic regurgitation on noncalcified native valves. J Am Coll Cardiol 2016 ; 68 : 1705-6. • Yoon SH et al. 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