Quelle place laisser au score calcique coronaire dans notre quotidien ?

Physiopathologie La calcification vasculaire était longtemps considérée comme un phénomène passif associé au vieillissement normal. En réalité, il est maintenant démontré que cette production de tissu calcique est un processus actif, intimement lié à l’athérosclérose et influencé par des facteurs métaboliques et inflammatoires(1). Ces derniers peuvent correspondre, par exemple, à l’action des apolipoprotéines et des phospholipides oxydés dans la paroi artérielle, favorisée par une dyslipidémie. Dans le diabète, l’hyperglycémie chronique est responsable de l’apparition de produits de glycation avancée entraînant le développement d’une minéralisation artérielle. Ces calcifications sont donc le reflet de l’atteinte athéromateuse et des facteurs de risque qui y contribuent. Aspect technique Le SC est calculé à partir d’un scanner cardiaque non injecté. Il est acquis durant une seule apnée de 3 à 5 secondes. L’examen peut être réalisé en moins de 15 minutes (installation du patient et acquisition) pour une irradiation faible, inférieure à 1 mSv, sans nécessiter l’injection de produit de contraste. Les calcifications coronaires sont quantifiées de façon semi-automatique en prenant en compte celles qui ont une surface supérieure à 1 mm2 ayant une densité Hounsfield > 130 UH. Le SC correspond à la somme des produits de la surface de chaque calcification multipliée par leur densité (figure 1). Figure 1. Exemple de calcul du score calcique, réalisé sur une acquisition scanner sans injection. Les calcifications coronaires sont quantifiées de façon semi-automatique en prenant en compte celles qui ont une surface supérieure à 1 mm2 ayant une densité Hounsfield > 130 UH. Sur cette coupe, les calcifications de l’artère interventriculaire antérieure sont représentées en vert et celles de l’artère circonflexe en bleu. Le score calcique total est élevé, estimé à 1 381 unités Agatston. Comment interpréter le SC ? Que ce soit par étude anatomopathologique, par angiographie coronaire ou par ultrasonographie intracoronaire, il existe une excellente corrélation entre le SC et la sévérité de l’atteinte athéromateuse coronaire (localisation et extension des plaques)(1). Dans l’étude MESA (Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis), cohorte multicentrique de 6 814 personnes âgées de 45 à 84 ans commencée en 2000, le SC prédit la survenue d’événements cardiovasculaires indépendamment des facteurs de risque classiques. Ces résultats sont corroborés par plusieurs autres études prospectives à large effectif. En se référant à 5 des plus grandes cohortes (populations européennes et américaines), le risque à 10 ans de développer une maladie cardiovasculaire d’origine athéromateuse est de 1 à 10 % pour un SC de 1 à 100, 11 à 20 % pour un SC de 100 à 400, et > 20 % pour un SC > 400(2). Les personnes ayant un SC = 0 sont à très faible risque, le taux d’événements étant d’environ 0,1 % par an. Conséquences cliniques concrètes Le SC est à considérer comme un outil permettant de mieux stratifier le risque cardiovasculaire dans des populations spécifiques, ce qui peut aider en pratique pour : Guider la réalisation d’examens complémentaires La présence de calcifications coronaires n’est pas synonyme d’ischémie. Le SC n’est pas un outil de diagnostic d’une coronaropathie chez les patients symptomatiques. En revanche, il peut être utile pour guider la prescription de tests fonctionnels, ou d’un coroscanner dans certaines populations de patients asymptomatiques. Chez les personnes diabétiques, la sévérité du SC semble être un indicateur pronostic indépendant et complémentaire aux autres paramètres, tels que le contrôle glycémique et l’ancienneté du diabète. De plus, un SC = 0 est associé à un bon pronostic(3). Les experts de l’ESC et de l’EASD(3) ne recommandent pas la réalisation systématique d’examens d’imagerie pour la recherche d’une ischémie silencieuse. Cependant, elle pourrait être réservée aux patients diabétiques à très haut risque, par exemple ceux ayant un SC > 400(3). Cette attitude pourrait aussi s’appliquer logiquement à d’autres populations potentiellement à haut risque, comme les patients jeunes ayant une histoire familiale de maladie coronaire ou des facteurs de risque précoces. Adapter le traitement préventif Le SC pourrait affiner l’estimation du risque cardiovasculaire dans l’objectif d’intensifier le traitement chez certains patients, ou pour éviter son instauration chez d’autres. Dans l’étude MESA, les participants dont le risque de développer une pathologie cardiovasculaire d’origine athéromateuse à 10 ans est estimé entre 7,5 et 20 % selon les critères classiques des recommandations américaines de 2013, un SC = 0 est associé à un taux d’événements moindre (environ 4,5 %), en dessous du seuil retenu pour entreprendre un traitement par statine (7,5 %). À l’inverse, lorsque l’estimation se situe entre 5 et 7,5 %, un SC > 0 est associé à un taux d’événements supérieur au seuil au-delà duquel un traitement par statine semble bénéfique. Le SC n’a cependant aucun intérêt pour les patients d’âge moyen ayant un risque > 20 %(1). Des conclusions similaires sont déduites en utilisant les recommandations de l’ESC 2016(4). Concernant la prescription d’une faible dose d’aspirine, toujours d’après la cohorte MESA, le risque de complications hémorragiques dépasserait celui de survenue d’une pathologie cardiovasculaire athéromateuse lorsque le SC = 0, en revanche elle serait bénéfique, indépendamment des facteurs de risque classiques, pour les patients ayant un SC > 100(1). Avoir un impact comportemental (pour les patients, mais aussi pour les soignants !) La prise de conscience de l’atteinte artérielle associée à une représentation visuelle, concrète, de la pathologie semble susciter une prise en charge plus active des facteurs de risque, que ce soit du côté médical ou du patient. L’étude EISNER(5) (2 137 volontaires) a montré que les personnes ayant bénéficié d’un SC avaient, 4 ans après, une meilleure évolution de leurs facteurs de risque comme la pression artérielle, le taux de LDL-cholestérol, la circonférence abdominale et le score de Framingham. Il est aussi démontré que le taux d’initiation et de persistance des prescriptions de traitements préventifs est plus élevé lorsqu’un SC > 0 est mis en évidence. Une prise en charge des patients selon une stratégie guidée par le SC serait-elle « rentable » ? L’aspect médico-économique a été évalué par plusieurs simulations, notamment sur les études Rotterdam, MESA et FHS. Les méthodologies utilisées et les conclusions sont très disparates. Une analyse récente montre néanmoins qu’il n’existerait pas d’amélioration pronostique significative en utilisant le SC pour guider le traitement au long cours par statine en comparaison aux recommandations de l’ACC/AHA de 2013(6). Cependant, moins de patients seraient traités par statine si le SC était utilisé. Ces résultats mettent en exergue la complexité de l’évaluation d’une stratégie de dépistage, qui ne se limite pas à l’aspect économique, mais aussi à de multiples paramètres, comme les conséquences de la consommation au long cours d’un traitement chez des patients asymptomatiques, potentiellement source d’effets secondaires. Que disent les recommandations Les recommandations américaines ACC/AHA de 2019 sur la prévention primaire des maladies cardiovasculaires(7), ont retenu une indication de classe IIa, B, pour les adultes considérés à risque intermédiaire de développer une maladie cardiovasculaire athéromateuse à 10 ans (≥ 7,5 % à < 20 %) ou des adultes à risque limite (5 % à < 7,5 %), si la décision d’initier un traitement préventif (par exemple une statine) reste équivoque. La Society of Cardiovascular Computed Tomography (2017)(8) va plus loin en retenant l’indication pour les patients entre 40 et 75 ans ayant un risque estimé entre 5 et 20 % ou ceux ayant un risque faible, inférieur à 5 %, mais avec d’autres éléments incitatifs comme la présence d’antécédents familiaux de coronaropathie précoce. Les experts de l’ESC estiment que le SC peut être envisagé comme modificateur dans l’évaluation du risque cardiovasculaire (IIb, B, recommandations sur la prévention des maladies cardiovasculaires de 2016)(4), particulièrement pour les patients ayant un risque SCORE estimé vers 5-10 %. Globalement, les réserves émises par les sociétés savantes sont liées i) à la possibilité d’une atteinte coronaire significative sans calcification, ii) l’irradiation, iii) le coût de la prescription de cette technique à grande échelle et iv) l’absence d’essai randomisé prouvant l’intérêt d’une stratégie utilisant le SC sur la diminution du nombre d’événements cardiovasculaires. En pratique ▸ Un score calcique est à envisager pour les patients : – à risque intermédiaire (5 à 20 % à 10 ans pour le score de l’ACC/AHA, 5-10 % pour le SCORE de l’ESC). Si le risque est reclassé comme faible par un SC = 0, une statine ne serait pas nécessaire. En cas de SC > 0 et a fortiori > 100, un traitement par statine serait à envisager ; – à risque faible (< 5 %), mais ayant des antécédents familiaux de coronaropathie précoce ; – diabétiques de type 2 asymptomatiques ; – non observants. Un SC positif a un impact comportemental démontré ; – intolérants aux statines. Un SC = 0 permettrait d’être moins exigeant sur les objectifs du bilan lipidique. ▸ Un score calcique n’est pas indiqué : – en cas de symptômes ou de pathologie aiguë. Il s’agit plus d’un outil pronostique que diagnostique ; – pour les patients à bas risque ou à risque élevé (dont les patients en prévention secondaire).