Optimisation du parcours de soins après un SCA

Stratégie de prise en charge des lipides La prise en charge lipidique est aujourd’hui bien codifiée. Les dernières recommandations européennes stipulent chez tous les patients ayant une coronaropathie aiguë ou chronique une réduction du LDL-C ≥ 50 % et un LDL-C < 0,50 g/l. Nous disposons de trois classes d’hypolipémiants permettant d’atteindre cette cible exigeante : les statines à fortes doses (-50 %), l’ézétimibe (-20 %) et les iPCSK9 (-85 %). Les modalités de prescription de l’alirocumab concernent les patients ayant fait un SCA depuis ≤ 1 an, ayant un LDL-C ≥ 0,7 g/l malgré un traitement par statine à la dose maximale tolérée. Quant à l’évolocumab, il est indiqué en prévention secondaire (IDM, AVC, AOMI) lorsque le LDL-C reste ≥ 0,7 g/l malgré un traitement à fortes doses de statine. En pratique chez un patient ayant fait un SCA : – chez un patient naïf de statine, à l’admission, ce qui représente 80 % des cas, il convient, en plus des règles hygiéno-diététiques, d’introduire le traitement par statine (atorvastatine 80 mg/j ou rosuvastatine 20 mg/j. Le traitement sera revu au bout de 1-3 mois en adaptant la dose de statine à la tolérance. On ajoutera l’ézétimibe en cas de baisse des doses de statine. Si le patient n’est toujours pas à l’objectif de LDL-C, il est possible d’adjoindre un iPCSK9. – chez les patients préalablement sous statine, il faut majorer la dose si elle était faible et réévaluer à 1-3 mois. Si le patient était à la dose maximale tolérée de statine préalablement au SCA et qu’il n’était pas aux objectifs, on a la possibilité d’ajouter un iPCSK9. L’ajout d’alirocumab dans l’essai ODYSSEY-Outcomes a permis de réduire d’environ 15 % de risque d’événements cardiovasculaires majeurs, sans signal de mauvaise tolérance. Des résultats équivalents ont été obtenus avec l’évolocumab dans l’étude FOURIER chez des patients un peu plus chroniques. Intérêt d’une lettre de sortie optimisée La question de la lettre de sortie retient l’attention depuis quelques années et a fait l’objet d’une évaluation consensuelle par un groupe d’experts français afin de définir les éléments du document de sortie correspondant aux besoins actuels et spécifiques du postinfarctus, en adéquation avec les recommandations ESC. Ce document devrait être remis au patient le jour de sa sortie, ne pas excéder 1-2 pages, être rédigé au mieux par un médecin senior ; d’autres documents devraient être joints : compte rendu de coronarographie/angioplastie, échographie, biologie, ECG, ordonnance de sortie. Outre les caractéristiques démographiques du malade, doivent figurer ses antécédents et le diagnostic principal, le type de reperfusion et son délai, l’estimation du risque, la biologie (pc de troponine, ClCr, HbA1c, LDL-C à l’admission) et l’intégralité du traitement de sortie. En 2020, se discute l’opportunité d’ajouter la colchicine (0,5 mg/j) dans le traitement préventif et l’arrêt éventuel du bêtabloquant au bout d’un an chez certains malades. Trois points particuliers du traitement doivent être détaillés : – le traitement hypolipémiant en expliquant le type et la dose de statine, la prescription éventuelle d’ézétimibe, la suspicion d’hypercholestérolémie familiale s’il y a lieu. Il faut préciser la date du prochain dosage de LDL-C et rappeler la cible. La probabilité d’un ajout d’iPCSK9 doit être mentionnée en sachant que l’AMM française retient son indication pour un LDL-C > 0,7 g/L malgré un traitement maximal par statine + ézétimibe. On n’oubliera pas de vérifier les autres cibles lipidiques, TG et Lp(a) ; – le traitement antithrombotique doit être détaillé en intensité et en durée, dans la mesure où la bithérapie antiplaquettaire est très variable selon le profil des patients ; – en cas de diabète préalablement connu ou non, il faut mentionner l’HbA1c. En 2020, le traitement antidiabétique doit comporter la metformine associée à un GLP-1 RA en cas de progression de l’athérome ou à un iSGLT2 en cas d’insuffisance cardiaque ou rénale. Le traitement antidiabétique devrait être revu avant la sortie de l’hôpital en prévoyant un rendez-vous avec un diabétologue si cela n’a pas été réalisé avant la sortie. Le patient devrait connaître son parcours de soins — rendez-vous avec le généraliste et le cardiologue —, au 1er-2e mois pour évaluer le traitement hypolipémiant. Ce qui revient au cardiologue libéral Un mois après la sortie, le cardiologue devra gérer les effets indésirables, vérifier l’observance des traitements, les expliquer et les titrer si besoin. Au 6e mois et à 1 an, se pose la question de la poursuite ou non de la bithérapie antiplaquettaire, en expliquant au patient que le traitement antiplaquettaire par aspirine est à vie, avec des interruptions transitoires possibles sous réserve de l’accord du cardiologue. Le traitement hypocholestérolémiant est aussi un traitement ad vitam aeternams’il est bien toléré. La poursuite du traitement est conditionnée par sa tolérance ; une intolérance aux statines forte dose conduit souvent à la baisse de son intensité ; l’ajout d’ézétimibe permet de regagner en intensité et favorise l’observance et la confiance du patient. Le sevrage tabagique doit être la règle, en proposant la e-cigarette éventuellement associée à un substitut nicotinique. Sans oublier les bénéfices de la réadaptation cardiaque qui favorise l’éducation thérapeutique et permet une amélioration durable du mode de vie et le suivi lipidique. D’après un symposium avec le soutien du laboratoire Sanofi au 32e congrès du CNCF, avec la participation d’É. Puymirat, F. Schiele et O. Hoffman