Le foramen ovale perméable

• Définition Le foramen ovale correspond à une communication entre les oreillettes droite et gauche, dû à une anomalie de fermeture d’un canal physiologique d’origine embryonnaire (figure 1). Normalement, la fermeture physiologique du septum inter-atrial a lieu par fusion et accolement du septum primum et du septum secondum, dans les premières semaines qui suivent la naissance. Dans certaines situations, cette fermeture est incomplète et existe alors un foramen ovale s’ouvrant lorsque la pression de l’oreillette droite devient supérieure à celle de l’oreillette gauche (effort de toux, Valsalva, hypertension artérielle pulmonaire, plongée sous-marine, etc.). Il entraîne ainsi un shunt droit-gauche. La présence du septum primum constitue (dans une certaine mesure) une valve anti-retour empêchant le shunt gauche-droit. Sa principale complication est l’AVC ischémique. Le FOP est à différencier de la communication inter-atriale, qui correspond à une anomalie du septum inter-atrial responsable, lui, d’un shunt gauche-droit. • Épidémiologie Il s’agit d’une anomalie de naissance extrêmement fréquente dans la population, puisqu’elle concerne 25 % de la population(1). Cependant, son incidence est de 50 % chez les patients ayant fait un AVC ou un accident ischémique transitoire (AIT) dit cryptogénique(1), c’est-à-dire dont le bilan exhaustif ne retrouve pas d’étiologie. • Diagnostic Le FOP se recherche chez un patient ayant fait un AVC ou un AIT cryptogénique, par la réalisation d’une échographie transthoracique (ETT) de contraste (figure 2). Si celle-ci est négative, elle doit être complétée par une échographie transœsophagienne (ETO) de contraste(2) (et éventuellement un Doppler transcrânien peut se discuter).   L’acquisition se fait en apical 4 cavités, avec injection de bulles (seringue de 10 ml contenant 9 ml de serum physiologique et 1 ml d’air). Le contraste est observé dans l’oreillette gauche dans les 3 premiers cycles après opacification de l’oreillette droite (si elle survient après 5 cycles cardiaques, une malformation artérioveineuse pulmonaire est à rechercher). Le test est sensibilisé par réalisation d’une manœuvre de Valsalva (tableau 1). • Indication de traitement (figure 3) Les indications à la fermeture du foramen ovale perméable ont été établies au cours d’un consensus d’experts en 2019 associant la Société française de cardiologie (SFC) et la Société française neuro-vasculaire (SFNV), suivie par l’European Society of Cardiology (ESC) en 2020. La fermeture de FOP est indiquée, en prévention secondaire d’un AVC ou un AIT cryptogénique imputable au FOP, si les critères suivants sont réunis(1) : – âge 16-60 ans ; – événement embolique de survenue récente < 6 mois ; – FOP sévère (anévrisme du septum inter-atrial [ASIA] > 10 mm, > 20 bulles ou diamètre du FOP > 2 mm). Si ces critères sont absents, le bénéfice attendu est moins évident(3,4). L’imputabilité du FOP dans l’AVC cryptogénique est évaluée par le score RoPE (Risk of Paradoxal Embolism) (figure 4). Elle est retenue chez les patients jeunes à faible risque cardiovasculaire ou à risque de fibrillation atriale (FA). Ceux-ci ont un risque de récicidive plus faible mais vont y être exposés plus longtemps. Dans les autres cas, se discute la fermeture ou un traitement anticoagulant ou antiagrégant plaquettaire au long cours (pas de consensus). Pour les patients de plus 55 ans, il est primordial d’éliminer une FA paroxystique (holters répétés, holter implantable) avant d’imputer l’AVC au FOP et d’indiquer sa fermeture. • Techniques de traitement La fermeture du FOP se fait obligatoirement dans un centre d’expertise en cardiologie interventionnelle, comprenant une unité de soins intensifs sur place, et proche d’un service de chirurgie cardiaque. L’intervention peut se faire sous anesthésie générale avec guidage ETO, ou locale avec guidage ETT. Le guidage fluoroscopique seul est discuté dans certains centres. Il est recommandé une bi-antiagrégation plaquettaire avant l’intervention avec dose de charge le jour qui la précède. L’intervention consiste en l’apposition d’une prothèse dans le foramen, en passant par voie veineuse fémorale (figure 5). Les complications postopératoires les plus fréquentes sont le shunt résiduel (10-15 %), la fibrillation atriale (0,5-15 %), la thrombose de prothèse (1-2 %) et l’épanchement péricardique (0,5-1 %)(5). Le traitement au long cours après fermeture interventionnelle consiste en(1) : – une bi-antiagrégation plaquettaire 1 à 6 mois après fermeture du FOP (grade A) ; – une mono-antiagrégation plaquettaire jusqu’à 5 ans après le geste (grade C) ; – la discussion d’une mono-antiagrégation au long cours, selon le risque hémorragique (grade C). Il est également recommandé une antibioprophylaxie oslérienne dans les 6 mois suivant l’intervention, à prolonger si persistance du shunt. D’après une session modérée par A. Cohen et C. Sportouch, et présentée par A. Bernard, B. Magdelaine, et C. Saint-Étienne PARIS ÉCHO 2021