Des nouveautés dans la revascularisation par pontage aorto-coronaire - Les études VEST et RAPID-CABG

• Étude RAPID-CABG : vers un raccourcissement du délai de prise en charge par pontage après arrêt du ticagrelor ? Introduction Une double antiagrégation plaquettaire par aspirine et ticagrelor est très souvent administrée lors d’un syndrome coronarien aigu (SCA) alors qu’une indication de revascularisation chirurgicale par pontage aorto-coronaire (PAC) est portée dans 1 cas sur 10. Les recommandations américaines et l’ESC font part d’un arrêt du ticagrelor respectivement d’au moins 5 jours (classe IB) et 3 jours (classe IIaB) avant la chirurgie(1,2), compte tenu de la demi-vie des P2Y12 de 12 h. Cependant toutes ces directives sont basées sur des études de cohorte rétrospective et des études pharmacodynamiques sans preuves randomisées. RAPID-CABG est la première étude randomisée évaluant la sécurité de la chirurgie précoce après 48 h d’arrêt du ticagrelor. L’hypothèse avancée par les auteurs est que la réalisation précoce d’un PAC seulement 2 à 3 jours après l’arrêt du ticagrelor n’augmente pas le risque d’hémorragies graves. Méthodes L’étude RAPID-CABG est un essai randomisé, multicentrique, comparant deux groupes, chirurgie de pontage précoce (2- 3 jours après l’arrêt du ticagrelor) contre retardé (5-7 jours après l’arrêt du ticagrelor), chez les patients majeurs ayant bénéficié d’une coronarographie pour angor instable ou un syndrome coronarien aigu ayant reçu au moins une dose de ticagrelor dans les 7 jours après le diagnostic. Le critère de jugement principal de l’essai comprenait la survenue d’une hémorragie grave, telle que définie par la classe 3 ou 4 de la définition UDPB (nécessité une transfusion de plus de 5 culots globulaires/plasma dans les 24 h suivant la chirurgie), la nécessité d’une reprise chirurgicale pour saignements ou un drainage thoracique donnant plus de 1 l sur 12 heures. Une marge de non-infériorité de 8 % pour les saignements majeurs a été choisie par les auteurs, basée sur l’association entre la survenue d’une hémorragie grave et la mortalité ainsi que le risque ischémique d’un patient non couvert par les P2Y12. Les critères secondaires étaient composés de paramètres hémorragiques tels que les saignements BARC 4-5 et ischémiques avec la mortalité cardiovasculaire, la survenue d’un AVC ou d’un infarctus du myocarde ou une revascularisation en urgence. Résultats L’essai a randomisé 143 patients nécessitant un PAC et ayant reçu au moins une dose de ticagrelor, en deux groupes dans deux centres au Canada ; 72 patients devaient bénéficier d’une chirurgie précoce après seulement 2 ou 3 jours d’arrêt du ticagrelor, tandis que 71 patients devaient subir une intervention chirurgicale retardée, après 5 à 7 jours d’arrêt. Au final, 65 patients ont bénéficié d’un PAC précoce et 58 d’une chirurgie retardée en raison de retrait de consentement ou d’une fenêtre opératoire plus précoce ou plus tardive que le timing attribué compte tenu de raisons médicales ou logistiques (figure 1). Bien que les analyses sanguines aient montré des effets antiplaquettaires résiduels plus élevés dans le groupe chirurgie précoce par rapport au groupe retardé, il n’y avait pas de différence statistique selon le critère de jugement principal avec 4,6 % de saignement dans le groupe chirurgie précoce versus 5,2 % dans le groupe chirurgie retardée en analyse per-protocole (p = 0,025 pour la non-infériorité ; figure 2). Que retenir d’autre ? Dans le groupe de chirurgie retardée, 6 patients (9 %) ont dû subir une chirurgie plus précoce en raison d’un angor persistant, d’un infarctus du myocarde ou d’arythmies ventriculaires. En revanche, personne dans le groupe de chirurgie précoce n’a dû subir une intervention chirurgicale plus de 2 jours après avoir cessé de prendre du ticagrelor. Il n’y avait pas de différence pour les saignements TIMICABG, BARC types 4 et 5. De plus, l’étude a montré que les patients du groupe de chirurgie précoce avaient une durée d’hospitalisation réduite de 3 jours (9 jours contre 12 jours de la randomisation à la sortie). Conclusion Dans l’étude RAPID-CABG, le raccourcissement du délai de la chirurgie de pontage seulement 2 jours après l’arrêt du ticagrelor (contre 5 jours dans les recommandations américaines actuelles) n’a pas entraîné de sur-risque hémorragique. Les patients pourraient également tirer un bénéfice sur le risque ischémique, mais d’autres essais sont nécessaires pour confirmer cette hypothèse. Enfin un inhibiteur du ticagrelor, le bentracimab(3), en cours d’évaluation, pourrait être une piste intéressante pour annuler les effets du ticagrelor en cas de chirurgie urgente. • Étude VEST : un dispositif novateur pour augmenter la durée de vie des greffons veineux dans les pontages ? Introduction Malgré les avantages qu’offrent les artères mammaires, les greffes autologues de la veine saphène sont toujours les plus fréquemment utilisées dans les chirurgies de pontages aorto-coronariens (PAC). Cependant, 15 % des pontages issus de greffons veineux saphènes (GVS) sont occlus à 1 mois et 50 % à 10 ans limitant ainsi le succès de cette chirurgie sur le long terme(4). L’essai VEST évalue un nouveau dispositif en forme de stent composé de 42 fils tressés cobaltchrome (figure 3) qui fournit un soutien externe aux greffons veineux saphènes placés lors d’une chirurgie de pontage. L’hypothèse des auteurs est que le dispositif VEST devrait permettre de prolonger la durée de vie des greffons veineux saphène en limitant l’hyperplasie intimale, en réduisant la tension de la paroi et en empêchant la dilatation de ces derniers. Méthodes Il s’agit d’une étude prospective, multicentrique, randomisée, contrôlée chez un même patient, recrutant des patients atteints d’une maladie coronarienne pluritronculaire, devant bénéficier d’une revascularisation chirurgicale par pontage artériel mammaire interne gauche sur l’IVA et au moins deux greffes de veine saphène. Chez chaque patient, un greffon saphène était randomisé pour être pris en charge par le dispositif de soutien VEST, tandis que l’autre n’en bénéficiait pas servant ainsi de contrôle. Le critère de jugement principal était l’épaisseur de l’hyperplasie intimale évaluée par échographie endocoronaire (IVUS) à 1 an dans les greffons saphènes ayant bénéficié du dispositif de soutien et dans les greffons témoins sans ce dispositif. Les valeurs manquantes de l’hyperplasie intimale due à des vaisseaux occlus ou malades empêchant l’IVUS ont été pénalisées par des valeurs d’hyperplasie intimale plus élevées. Les critères secondaires comprenaient un critère : – d’efficacité avec l’évaluation par angiographie cardiaque à 1 an de l’uniformité du diamètre de la lumière selon la classification de Fitzgibbon ou l’échec du greffon (défini comme une sténose ≥ 50 %) ; – de sécurité avec le taux d’événements cardiovasculaires majeurs (MACCE) sur 12 mois. Résultats L’analyse primaire de l’hyperplasie intimale a été menée chez 203 patients (143 GVS dans le groupe avec dispositif de soutien et 142 dans le groupe témoin sans). Les patients avaient un âge moyen de 65,8 ± 8,3 ans, 79,5 % étaient des hommes, et environ la moitié (51 %) était diabétique. Le critère d’évaluation principal n’a montré aucune différence significative dans la zone d’hyperplasie intimale à 12 mois lors de l’analyse principale portant sur les 203 patients (5,11 ± 0,16 mm2 avec le dispositif de soutien vs 5,79 ± 0,20 mm2 sans ; p = 0,072). Parmi ces GVS, 55 (69,8 %) dans le groupe de soutien et 56 (73,8 %) dans le groupe de contrôle étaient occlus ou gravement malades, et 5 dans chaque groupe avaient des problèmes techniques avec l’IVUS, laissant 113 patients avec une analyse par IVUS complète. Cependant l’analyse incluant uniquement les greffes pouvant être évaluées par IVUS (soit 113 patients), a montré une zone d’hyperplasie intimale significativement plus faible dans les GVS pris en charge par le dispositif (4,58 ± 1,90 mm2 vs 5,12 ± 2,47 mm2 ; p = 0,043). À 12 mois du suivi, 16 patients (7,1 %) ont eu un événement cardiovasculaire majeur MACCE. Cinq patients (2,2 %) sont décédés, 6 (2,7 %) ont subi un AVC, 7 (3,1 %) ont eu un infarctus du myocarde, et 3 (1,3 %) ont subi une revascularisation d’une artère pontée. Conclusion En dépit de la supériorité des greffons artériels, l’utilisation de greffons veineux reste d’actualité et l’amélioration de l’efficacité des pontages veineux demeure un enjeu important. L’utilisation d’un dispositif de soutien externe VEST sur des greffons veineux saphènes n’a pas montré sa supériorité pour freiner le développement de l’hyperplasie intimale et prévenir l’échec du pontage veineux à long terme.