Revascularisation myocardique des patients tritronculaires - Que retenir de l’étude FAME 3 ?

• Recommandations des sociétés savantes sur la revascularisation myocardique Les recommandations de la Société européenne de cardiologie (existantes lors de la conception de l’essai clinique) sont résumées dans le tableau 1. Ces recommandations sont clairement en faveur de la revascularisation chirurgicale(1). Toutefois, l’angioplastie coronaire peut être une solution alternative dans les situations suivantes : – présence de sténoses coronaires significatives sur un ou deux vaisseau(x) épicardique(s) avec ou sans atteinte de l’intraventriculaire antérieure (IVA) proximale ; – présence d’une sténose significative du tronc commun gauche avec un score SYNTAX ≤ 22 ; – présence de sténoses coronaires significatives sur les trois vaisseaux épicardiques avec un score SYNTAX ≤ 22. • Le programme FAME FAME 3 vient compléter le programme FAME dont les deux premières études avaient démontré la supériorité de l’angioplastie guidée par la FFR versus l’angioplastie conventionnelle (FAME) et versus le traitement médical seul (FAME 2)(2-4). Ces études ont permis de définir la place de la FFR dans les recommandations actuelles pour guider la revascularisation myocardique (figures 1 et 2). • Revascularisation myocardique des tritronculaires L’objectif de l’étude FAME 3 est de démontrer la non-infériorité d’une revascularisation par angioplastie guidée par la FFR par rapport à une revascularisation chirurgicale par pontages. Pour cela, 1 500 patients coronariens tritronculaires (hors infarctus avec sus-décalage ST) ont été randomisés entre les deux stratégies (figure 3)(4). Le critère principal était défini par la survenue d’un décès, d’un infarctus, d’un AVC ou d’une revascularisation à 12 mois. Les patients randomisés dans le bras chirurgie devaient avoir préférentiellement des greffons artériels. La FFR pouvait être utilisée pour guider l’intervention (non obligatoire). Les patients randomisés dans le bras angioplastie devaient avoir des stents actifs de deuxième génération au zotarolimus (Resolute Integrity ou Resolute Onyx) avec une durée de double antiagrégation plaquettaire d’au moins 6 mois. Les principales caractéristiques de la population sont résumées dans le tableau 2. Il s’agit d’une population de 65 ans d’âge moyen, avec 29 % de diabétiques, pris en charge pour un syndrome coronarien aigu (hors infarctus avec sus-décalage) dans 40 % des cas. Le score SYNTAX moyen était de 26 (33 % des patients avaient un SYNTAX < 23 ; 49 % entre 23 et 32 ; et 18 % > 32) (tableau 3). Le nombre moyen de lésions à traiter était de 4 dans les deux groupes. Pour les patients randomisés dans le groupe angioplastie : 82 % des lésions ont pu être évaluées par FFR dont la valeur moyenne était 0,70 ; 24 % des patients avaient une FFR > 0,80. Pour les patients randomisés dans le groupe pontage, le nombre moyen d’anastomose était de 3,4. L’artère mammaire interne gauche était utilisée dans 97 % des cas. Un quart des patients ont eu des pontages artériels multiples et un quart une chirurgie sans circulation extracorporelle. Les résultats sur le critère principal montre que la stratégie d’angioplastie guidée par la FFR n’a pas atteint la non-infériorité (figure 4) avec 10,6 % d’événements dans le bras angioplastie versus 9,6 % dans le bras pontage à 12 mois (HR 1,4 ; IC95% : 0,9-2,1). À noter un peu plus d’événements CV dans le groupe angioplastie (non significatif) et un peu plus de complications (saignements BARC 3-5, arythmies [FA], réhospitalisations à 30 jours) dans le bras chirurgie (figure 4). Enfin, la durée médiane d’hospitalisation était presque 4 fois plus longue en cas de revascularisation chirurgicale : 11 jours (7-16) versus 3 jours (1-7). • Limites de FAME 3 Plusieurs limites sont à souligner dans cette étude : • Il s’agit d’une population sélectionnée puisque les patients pris en charge pour un infarctus avec sus-décalage ST étaient exclus tout comme ceux avec une sténose du tronc commun. Les sténoses devaient être « franchis-sables » par un guide de FFR. Les résultats ne sont donc pas applicables à tous les patients tritronculaires. • Le taux d’événements observé est faible et loin des prédictions : 6,9 % dans le groupe « pontage » (contre 12 % attendus). • La durée de suivi est courte pour évaluer ces deux stratégies. Enfin à noter que l’évaluation de la qualité de vie et les analyses médico-économiques ne sont pour l’instant pas publiées.