Quelle cible de LDL-cholestérol selon le profil de risque ?

• Prévention primaire Les pays européens et frontaliers ont été répartis en quatre zones de risque cardiovasculaire à partir de larges bases de données administratives. La France fait partie des pays à « bas risque » (figure 1). Un nouveau score a été proposé (SCORE-2) pour déterminer le risque de faire un événement cardiovasculaire majeur (décès, infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral) à 10 ans en prenant en compte cinq paramètres : l’âge (avec un score spécifique pour les patients de plus de 70 ans, le SCORE-OP), le sexe, le tabagisme actif, la pression artérielle systolique et le non-HDL- cholestérol (figure 2). Par rapport au score précédent, celui-ci ne se focalise plus que sur la mortalité et prend en compte le non-HDL-C (au lieu du LDL-C). Les décisions thérapeutiques dépendent de la classe d’âge (< 50 ans ; 50-69 ans ; ≥ 70 ans) et du niveau de risque des patients (risque bas à modéré ; risque élevé ; risque très élevé). L’introduction de thérapeutique est préconisée pour les patients à risque élevé ou très élevé (figure 3). L’algorithme thérapeutique est présenté dans la figure 4. La prise en charge de la dyslipidémie doit être faite étape par étape (« step by step »). La première étape est d’obtenir un LDL-C < 100 mg/dl. En fonction du SCORE-2, des facteurs de risque, des comorbidités et des préférences du patient, le traitement hypolipémiant peut être intensifié afin d’obtenir un LDL-C < 70 mg/dl (pour les patients à haut risque) et < 55 mg/dl (pour les patients à très haut risque). Les patients diabétiques de type 2 sont considérés à très haut risque CV et ont leur propre algorithme thérapeutique (figure 5). En l’absence d’événement CV, l’objectif est d’avoir un LDL-C < 100 mg/dl qui pourra également être réduit à < 70 mg/dl selon les mêmes critères que les patients non diabétiques. • Prévention secondaire Chez les patients en prévention secondaire, c’est-à-dire avec une maladie athéromateuse documentée, les nouvelles recommandations préconisent là encore une stratégie d’identification par étapes avec un LDL-C cible initial < 70 mg/dl pouvant être réduit à < 55 mg/dl selon le risque résiduel d’événements CV à 10 ans, la durée et l’évolution de la maladie athéromateuse, des facteurs de risque, des comorbidités et des préférences du patient (figure 6). Prise en charge de la dyslipidémie après un syndrome coronarien aigu Chez les patients présentant un syndrome coronarien aigu, les statines doivent être initiées à fortes doses (sauf contre-indication) entre le 1er et le 4e jour quel que soit le niveau de LDL-C initial de façon à obtenir une réduction du LDL-C < 50 % par rapport au LDL-C initial et un LDL-C cible < 55 mg/dl (voire 40 mg/dl chez les patients avec un athérome rapidement évolutif ou extensif). Les statines considérées à forte intensité sont : atorvastatine 80 mg ou 40 mg et la rosuvastatine 20 mg. Lorsque le LDL-C n’atteint pas la cible souhaitée, l’ajout de l’ézétimibe peut être envisagé afin de réduire d’environ 20 % le LDL-C. Les données observationnelles sur le suivi des patients après un syndrome coronarien aigu montrent que le traitement est rarement intensifié lorsque le LDL-C n’est pas aux objectifs thérapeutiques et que moins de 40 % des patients auraient un LDL-C < 55 mg/dl. Ceci est lié à une certaine inertie thérapeutique. Aussi certaines équipes proposent d’associer d’emblée après un syndrome coronarien aigu, une forte dose de statine avec de l’ézétimibe de façon à obtenir une forte réduction du LDL-C (figure 7). Cette réduction importante et précoce a été associée récemment à un meilleur pronostic avec une réduction de plus de 20 % sur la survenue d’événements CV majeurs(2). Ce nouveau protocole permet en outre de dépister précocement les patients avec un LDL-C > 70 mg/dl (sous association statine et ézétimibe) et donc éligibles aux inhibiteurs de PCSK9.