Traitement des bifurcations coronaires : quelle technique de référence ?

Le stenting provisionnel est actuellement recommandé pour la plupart des lésions de bifurcation, car c’est une technique simple et facile à réaliser qui donne des résultats satisfaisants. Pour les lésions de bifurcation complexes avec une maladie étendue de la branche latérale et/ou un risque de difficulté à réaccéder à une grosse branche latérale, c’est-à-dire dans les cas où une stratégie à 2 stents d’emblée est programmée, le DK-crush donne d’excellents résultats. Il s’agit cependant d’une technique difficile (courbe d’apprentissage) et plus longue, avec de nombreuses étapes, une plus grande dose de rayons et un coût de consommables plus important. • Une histoire française Les équipes françaises ont joué un rôle fondamental dans le développement des techniques de stenting coronaire : – première implantation d’un stent coronaire chez l’homme (Jacques Puel)(1) ; – introduction des anti-P2Y12 (Paul Barragan)(2) ; – double thérapie antiplaquettaire (Edgar Benveniste et Marie-Claude Morice)(3). Et en particulier pour le traitement des bifurcations : – stenting provisionnel et inflation des ballonnets en « kissing » (Thierry Lefèvre)(4) ; – culotte (Bernard Chevalier)(5) ; – classification MADS (Yves Louvard)(6) ; – thérapie d’optimisation proximale (POT) (Olivier Darremont)(7) ; – simplification de la loi de Murray (Gérard Finet)(8) ; – stenting provisionnel inversé (Philippe Brunel)(9) ; – technique POT-side-POT (Gérard Finet)(10). • Une infinité de possibilités La liste des techniques proposées pour implanter des stents dans des lésions de bifurcation coronaires ne cesse de s’allonger. En 2008, Yves Louvard a conçu pour le groupe de travail de l’European Bifurcation Club la classification MADS basée sur la position du premier stent, véritable Kâma Sûtra des différentes positions de stents(6). Seules quelques techniques sont utilisées en pratique courante. Elles sont détaillées dans cet article. L’essentiel du texte, le tableau et les figures (ci-dessous) proviennent de la dernière mise au point de l’European Bifurcation Club(11). • Une histoire du stenting provisionnel Le mot « provisionnel » est peu utilisé dans la vie courante, sauf en fiscalité (tiers provisionnel). Il signifie : qui se fait par provision, en attendant ce qui sera réglé définitivement. « Provision » vient du verbe latin « provideo », qui signifie à la fois « prévoir » (dans le sens d’anticiper) et « pourvoir » (dans le sens ici de se donner les moyens). De ce verbe dérivent deux doublets lexicaux : la prudence et la providence. La prudence est une des 4 vertus cardinales en philosophie et une qualité essentielle du cardiologue interventionnel ; la providence a souvent une connotation religieuse, mais nous permet peut-être de gérer une complication inattendue... Le stenting provisionnel a été proposé au début de l’histoire des stents coronaires : l’idée était de ne pas implanter systématiquement un stent quand un résultat optimal (« stent-like result ») était obtenu après angioplastie par ballonnet seul. Cette stratégie, prônée par l’équipe d’Éric Topol(12) et critiquée par nous-mêmes(13) est devenue obsolète à la suite des résultats des études randomisées et de l’avènement des stents actifs. En revanche, le stenting provisionnel de la seconde branche demeure la technique de référence pour le traitement des bifurcations. En effet, les données actuelles recommandent une stratégie à 1 stent sur le vaisseau principal (VP), le stenting de la branche latérale (BL) étant provisionnel, c’est-à-dire réservé aux résultats insatisfaisants ou au sauvetage (« bail out ») de la branche latérale. Dans ce cas, le second stent est implanté en T (si l’angle est droit), sinon le plus souvent en T et protrusion (TAP) avec création d’une néocarène, ou plus rarement en culotte. Une stratégie initiale à 2 stents est réservée aux cas suivants : – vraie bifurcation, avec lésion longue s’étendant sur plus de 5 mm au-delà de l’ostium de la branche latérale ; – branche latérale de gros calibre (> 2,5 mm) et de territoire important ; – angle aigu rendant difficile l’accès à la branche latérale. Dans tous les cas où 2 stents ont été implantés, la réalisation d’une inflation finale des ballonnets en kissing pourrait réduire les complications et est probablement plus importante que la technique spécifique utilisée. • Les techniques à un stent (provisionnelles) Les techniques à un seul stent peuvent être appliquées à de nombreuses anatomies de bifurcations (tableau 1) et représentent la référence pour la grande majorité des lésions bifurquées non complexes. Elles peuvent être pratiquées selon la méthode provisionnelle (cas le plus courant) et la méthode provisionnelle inversée (cas sélectionnés). Les étapes recommandées pour la technique provisionnelle (figure 1) sont les suivantes : – implantation de l’endoprothèse dans le VP proximal et distal en suivant ces règles : diamètre du stent sélectionné égal à la taille du VP distal, longueur du stent permettant de couvrir le VP proximal sur un segment au moins aussi long que le ballon le plus court disponible (généralement 8 mm) ; – post-dilatation systématique de l’endoprothèse au niveau du VP proximal jusqu’au niveau de la carène avec un ballon de 8 mm de long et du diamètre de ballonnet du VP proximal (technique POT). Un ballon non compliant est en général préféré. L’épaulement du ballon doit être placé avec précision au niveau de la carène. Ces deux premières étapes sont considérées comme obligatoires. Lorsqu’une BL importante est compromise après la pose d’un stent dans le VP, une autre intervention doit être réalisée et la technique des kissing balloons est l’approche initiale habituelle. Récemment, l’alternative consistant à effectuer une dilatation de la BL puis un second POT (POT- side-POT) a été décrite par Gérard Finet, mais une validation clinique confirmée est attendue. Lorsque l’intervention sur la BL est nécessaire pendant une approche provisionnelle d’une bifurcation, les étapes suivantes sont conseillées (figure 1)(11) : – passage d’un guide dans la BL en franchissant une maille distale près de la carène. Une technique de retrait avec un guide à l’extrémité correctement préformée peut faciliter cette étape ; – inflation séquentielle puis simultanée de 2 ballonnets courts (de préférence non compliants) dans chaque branche (du diamètre du VP distal et de la BL) avec un chevauchement minimal dans le VP proximal ; – post-dilatation de l’endoprothèse au niveau du VP proximal jusqu’au niveau de la carène avec un ballonnet non compliant du diamètre du VP proximal (répétition du POT ou re-POT). Dans des conditions anatomiques sélectionnées, la tech- nique provisionnelle à 1 stent peut être pratiquée selon l’approche provisionnelle inversée (tableau 1)(11). Cette séquence spécifique est résumée dans la figure 1A. Le diamètre des mailles du stent doit être suffisant pour ne pas compromettre l’ostium du VP distal. • Les techniques de stenting en T/TAP (lors d’une approche provisionnelle) La possibilité d’implanter un deuxième stent lors de l’approche provisionnelle d’une lésion de bifurcation est l’un des principaux atouts de cette approche. Les stentings en T et TAP représentent la manière la plus simple d’implanter la seconde endoprothèse. Dans un premier temps, toutes les étapes de la technique provisionnelle, y compris le POT et le kissing, doivent être réalisées. Ensuite, si l’angle de bifurcation est très proche de 90°, il est possible de placer la deuxième endoprothèse dans une configuration en T, ce qui permet de couvrir parfaitement la bifurcation. Une incidence angiographique optimale (éventuellement facilitée par le stent boost) est essentielle pour la réussite de la pose d’une endoprothèse en T. Cependant, souvent, l’angle n’est pas de 90°, ce qui peut entraîner une couverture incomplète de l’ostium de la BL (source de resténose) ou une protrusion du stent dans le VP proximal (compromettant l’accès au VP distal). La reconnaissance de ces limites du stenting en T a conduit au développement de la technique du TAP. La technique du TAP (T et protrusion) crée une néocarène métallique au centre de la bifurcation, mais vise à assurer la couverture systématique et complète de l’ostium de la BL. Il faut créer la néocarène la plus courte possible, tout en assurant une couverture complète de l’ostium de la BL. Pour réaliser de manière élective une T/TAP efficace, toutes les étapes initiales de l’approche provisionnelle jusqu’à l’inflation en kissing sont nécessaires. Ensuite, après avoir trouvé la meilleure incidence pour évaluer l’ostium de la BL, les étapes recommandées sont les suivantes : – avancement d’un stent de la longueur et de la taille appropriées dans la BL ; – mise en place d’un ballonnet non gonflé dans le VP (du diamètre du VP distal). Il sera utilisé pour le kissing balloon final ; – après avoir soigneusement sélectionné la meilleure position du stent de la BL afin de couvrir entièrement la partie proximale de l’ostium de la BL (et minimiser la protrusion à l’intérieur du VP), le stent est implanté ; – le ballonnet du stent est légèrement retiré et une nouvelle inflation est effectuée à haute pression afin de garantir une expansion optimale du stent au niveau de l’ostium du SB ; – après alignement du ballonnet du VP et du ballonnet du stent de la BL, le kissing est effectué en gonflant et dégonflant simultanément ces deux ballonnets ; – un nouveau POT final est envisagé lorsqu’un long segment de stent dans le VP proximal est présent. Une attention méticuleuse doit être portée lors du placement du ballon du POT pour ne pas atteindre la néocarène. La figure 2(11) illustre les étapes recommandées pour le TAP. Le T et le TAP peuvent être considérés comme un continuum. Le stenting en culotte Le terme « culotte » dérive du mot cul, terme qui désigne familièrement les fesses. La culotte est un vêtement dans lequel les deux jambes sont séparées, par opposition à la jupe. Le mot désigne actuellement des sous-vêtements, mais désignait auparavant le vêtement de dessus masculin. Sous l’Ancien Régime, et jusqu’au début du XIXe siècle, la culotte (hauts-de-chausses) est un vêtement d’homme des classes aisées. Au XVIIIe siècle, chez les hommes, elle descend alors jusqu’aux genoux, et se porte avec des bas puis va s’allonger jusqu’aux chevilles jusqu’au XIXe siècle où, son usage se généralisant, elle devient le pantalon. La technique de la culotte a été rapportée pour la première fois par Chevalier(5) comme une technique permettant de compléter l’approche provisionnelle lorsqu’un second stent était nécessaire (tableau 1)(11). Cette technique est également appelée culotte « classique ». Pourtant, en pratique clinique, la culotte est souvent réalisée par l’implantation du premier stent dans la BL et cette séquence est généralement appelée culotte inversée. Les étapes recommandées pour la culotte inversée sont les suivantes : – après une prédilatation appropriée des deux branches, le 1er stent est implanté dans la BL en dépassant à l’intérieur du VP proximal. Son diamètre est choisi en fonction de celui de la BL et sa longueur suffisante pour permettre le POT ; – la post-dilatation du stent au niveau du VP proximal jusqu’au niveau de la carène est effectuée avec un ballonnet du diamètre du VP proximal (technique du POT) ; – le passage du guide dans le VP distal à proximité de la carène est effectué en utilisant la tech-ique de retrait à partir de la BL ; – la dilatation d’un ballonnet du VP distal est effectuée pour ouvrir les mailles dans la direction du VP distal ; – l’implantation d’un 2e stent dans le VP distal couvrant jusqu’au VP proximal est réalisée. Le diamètre du stent est celui du VP distal, sa longueur choisie pour assurer la couverture du VP proximal ; – la post-dilatation systématique du stent au niveau du VP proximal jusqu’au niveau de la carène avec un ballonnet du diamètre du VP proximal (répétition du POT) est recommandée ; – le passage d’un guide dans la BL selon la technique du retrait est effectué ; – l’inflation de ballonnets en kissing (en utilisant des ballonnets courts non compliants) est systématiquement nécessaire. Habituellement, après avoir placé les deux ballons dans la bonne position, on procède à une inflation séquentielle à haute pression suivie d’une inflation simultanée en kissing balloon ; – la post-dilatation du stent au niveau du VP proximal jusqu’au niveau de la carène avec un ballonnet du diamètre du VP proximal (POT final) est effectuée. La figure 3(11) présente la démonstration graphique d’une séquence possible d’étapes techniques pour réaliser la culotte inversée. La principale limite de la technique de la culotte est le fait que les 2 stents doivent également couvrir la MV proximale. Par conséquent, il faut choisir des stents qui peuvent être suffisamment élargis pour atteindre le diamètre du VP proximal. En conséquence, la culotte peut ne pas être la technique optimale pour les lésions de bifurcation avec des branches de diamètres très différents (tableau 1)(11). • Une histoire du crush stenting Le mot crush est un mot anglais signifiant écraser. Il vient du moyen anglais crushen, du vieux français croissir, dérivé du latin tardif cruscio, du francique krost-jan. Le mot français écraser est lui-même emprunté, avec ajout du préfixe é-, au moyen anglais crasen ou crasschen, qui a donné l’anglais moderne crash. • La technique classique du crush stenting Le crush stenting, une technique de T-stenting modifiée, a été introduit par Antonio Colombo en 2003(14) dans le but de couvrir complètement l’ostium de la BL, afin de remédier aux inconvénients du T-stenting classique, qui entraînait un taux élevé de resténose de la BL, l’angle entre les 2 branches n’étant jamais droit. Après une prédilatation des 2 branches, les 2 stents sont avancés jusqu’à la bifurcation. Le marqueur proximal du stent de la BL doit être situé dans le VP à 5 mm de la carène de la bifurcation et le stent du VP doit couvrir la bifurcation aussi bien que la partie du stent de la BL qui dépasse. Le stent de la BL est déployé en premier et son ballon et son guide sont retirés. Le stent déployé dans le VP couvre complètement et écrase le segment qui dépasse du stent de la BL contre la paroi du vaisseau. Cette technique avait plusieurs limites(15) : – nécessité d’un cathéter guide 7 F pour contenir les 2 stents, d’où sa modification par la technique de balloon crush ou step crush, le stent de la BL étant d’abord écrasé par un ballonnet, ce qui permet d’utiliser un cathéter guide 6 F(16) ; – impossibilité de passage d’une technique de provisional stenting à un crush stenting. Le crush interne est en fait une technique de sauvetage, peu satisfaisante, car les mailles du stent de la BL sont souvent malapposées. La technique classique du crush stenting s’accompagnait d’un taux élevé de thrombose de stent et de resténose intrastent, le plus souvent à l’ostium de la BL, en particulier quand l’inflation simultanée finale des ballonnets en kissing était impossible. Le taux d’échec du kissing final était de 20 à 25 %, pour des raisons difficiles à cerner. La diminution de la protrusion du stent de la BL sur moins de 3 mm (technique du mini-crush) ne règle pas complètement le problème. Une étude sur banc d’essai a montré que la distorsion du stent du VP et la présence de 3 couches de mailles de stents se superposant irrégulièrement sont les principales causes d’échec du kissing final(16). Pour remédier à ce dernier inconvénient, Shao-Liang Chen et coll. ont introduit la technique du double kissing (DK) crush(17). • La technique du DK-crush Les étapes recommandées pour le « DK-crush » comportent 2 inflations en kissing et maintenant 3 POT : – prédilatation optimale par ballonnet des 2 branches, puis avancement dans la BL d’un stent (de longueur suffisante pour couvrir la lésion de la BL et du diamètre de la BL). Le stent doit dépasser dans le VP de 2 mm ; – mise en place d’un ballonnet non gonflé dans le VP (du diamètre du VP proximal) ; – stenting de la BL ; – le ballonnet du stent peut être ensuite légèrement retiré et gonflé à haute pression (optimisation de la BL = SBO) ; – retrait du ballonnet du stent et du guide de la BL ; – inflation à haute pression du ballonnet du VP afin d’écraser complètement les mailles du stent qui dépassent à l’intérieur du VP (balloon-crush). Le diamètre du ballonnet doit être celui du VP proximal (1er POT) ; – passage d’un guide préformé dans la BL à travers une maille non distale (le passer dans une maille distale augmenterait le risque de le passer entre le stent et la paroi de la branche distale, ce qui laisserait un écart à l’ostium) ; – deux ballonnets sont avancés dans la BL et le VP (de diamètres correspondant à ceux de la BL et du VP distal). L’inflation des ballonnets est effectuée avec d’abord inflations isolées à haute pression dans chaque branche, puis inflation et déflation simultanées des bal-onnets en kissing (1er kissing). (Ce 1er kissing reconstitue l’anatomie de la bifurcation et facilite le 2e kissing.) Les 2 ballonnets et le guide de la BL sont retirés. Un stent du diamètre du VP distal est avancé et gonflé dans le VP. Un 2e POT est effectué avec un ballonnet du diamètre du VP proximal. Un guide convenablement préformé est avancé dans la BL à travers une maille non distale. Deux ballonnets sont avancés dans la BL et le VP (de diamètres correspondant à ceux de la BL et du VP distal). L’inflation des ballonnets est effectuée avec d’abord inflations isolées à haute pression dans chaque branche, puis inflation et déflation simultanées des ballonnets en kissing (2e kissing). Post-dilatation de l’endoprothèse au niveau du VP proximal jusqu’au niveau de la carène avec un ballon du diamètre du VP proximal (POT final). La figure 4(11) présente la démonstration graphique d’une séquence idéale d’étapes techniques pour réaliser le DK-crush. • Essais randomisés avec le DK-crush DKCRUSH-II Cet essai a comparé le DK-crush au stenting provisionnel chez des patients symptomatiques ayant une vraie lésion de bifurcation, avec 111 et 85 patients dans chaque bras. Le critère principal était le taux d’événements cardiaques majeurs (MACE), c’est-à-dire décès cardiaque, infarctus et revascularisation du vaisseau cible (TVR) à 5 ans. La conclusion était que le DK-crush était associé à un taux de MACE à 5 ans de 15,7 %, plus faible que celui du stenting provisionnel de 23,8 % (p = 0,05)(17). DKCRUSH-III L’étude a comparé le DK-crush à la culotte chez les patients ayant une vraie lésion de bifurcation du tronc commun, avec environ 210 patients dans chaque bras. Le critère principal était un composite de MACE et TVR à 3 ans. La conclusion était que le DK-crush était associé à un taux de MACE à 3 ans de 8,2 %, plus faible que celui de la culotte de 23,7 % (p < 0,001)(18). DKCRUSH-V Il s’agissait de comparer le DK-crush au stenting provisionnel chez les patients ayant une vraie lésion de bifurcation du tronc commun, avec environ 240 patients dans chaque bras. Le critère principal était le taux d’échec de la lésion cible (TLF), défini comme décès cardiaque, infarctus du vaisseau cible et revascularisation de la lésion cible à 12 mois. La conclusion était que le DK-crush (TLF = 5,0 %) était supérieur au stenting provisionnel (TLF = 10,7 %) à 12 mois (p = 0,02)(19). À 3 ans, le TLF était de 8 % dans le groupe DK-crush et de 17 % dans le groupe stenting provisionnel, avec des taux d’infarctus de 2 vs 6 % et de TVR de 5 vs 10 %(20). Le taux de thrombose de stent certaine ou probable était de 0,4 vs 4 %. La différence était encore plus significative pour les patients ayant des lésions complexes ou à haut risque. DEFINITION II L’étude a comparé le stenting provisionnel à la stratégie à 2 stents chez 660 patients ayant une lésion de bifurcation complexe. Dans le groupe provisionnel, 9 % des branches latérales se sont occluses pendant l’intervention et 11 % d’entre elles définitivement. Seuls 22,5 % des patients ont nécessité un stent dans la branche latérale. Dans le groupe à 2 stents, un stent n’a pas été implanté dans la branche latérale dans 8 % des cas. Un DK-crush a été réalisé dans 78 % et une culotte dans 18 % de cas. Le critère principal, le taux d’échec de la lésion-cible (TLF) à 12 mois, survint dans 6,1 % des cas dans le groupe à 2 stents et 11,4 % dans le groupe provisionnel (p = 0,019). Pour les critères secondaires : thrombose de stent certaine ou probable 1,2 vs 2,5 %, décès cardiaque 2,1 vs 2,5 %, infarctus 3,0 vs 7,1 %, TVR 2,4 vs 5,5 %(21). • Critique des études comparant le DK-crush au stenting provisionnel Les lésions de ces études, essentiellement chinoises, étaient des lésions très complexes, bien différentes de celles que nous traitons quotidiennement : longueur de la sténose de la branche latérale de 15 mm dans DKCRUSH-II, de 17 mm dans DKCRUSH-V et de 20 mm dans DEFINITION II. La plupart de ces lésions nécessitaient donc un stent dans la branche latérale, même dans la stratégie provisionnelle. Cela n’a pourtant été réalisé que dans 28 % des cas de DKCRUSH-II, de 47 % des cas de DKCRUSH-V et 22,5 % des cas de DEFINITION II, la stratégie provisionnelle ayant été comprise comme une technique privilégiant un seul stent. Les opérateurs n’étaient visiblement pas formés au stenting provisionnel : absence de POT avant le kissing dans les 3 études, kissing final dans 27 % des cas seulement dans DEFINITION II. Coronarographie de contrôle réalisée avant le suivi clinique dans la majorité des cas, majorant ainsi les taux de resténose. EBC MAIN L’étude a comparé le stenting provisionnel à la stratégie à 2 stents chez 467 patients de 11 pays européens ayant une vraie lésion de bifurcation du tronc commun. Le critère principal survint dans 14,7 % dans le groupe provisionnel et 17,7 % dans le groupe à 2 stents systématiques. Les critères seco daires étaient le décès (3,0 vs 4,2 %), l’infarctus (10,0 vs 10,1 %), le TLR (6,1 vs 9,3 %) et la thrombose de stent (1,7 vs 1,3 %). La durée de l’intervention, la dose de rayons et le coût de consommables favorisaient l’approche provisionnelle. L’amélioration symptomatique était excellente et équivalente dans chaque groupe. Ainsi, chez les patients ayant une vraie lésion de bifurcation du tronc commun, moins d’évènements cardiaques majeurs sont survenus avec une approche provisionnelle qu’avec une approche programmée à 2 stents, bien que la différence ne soit pas statistiquement significative(22). L’approche provisionnelle devrait donc demeurer la stratégie par défaut pour le traitement de la bifurcation du tronc commun. Notons cependant que seuls 5 % des patients du groupe à 2 stents ont bénéficié d’une technique du DK-crush.