AHA - L’essentiel… en pathologie vasculaire

AOMI   CLEVER Faut-il revasculariser ou ré-éduquer le claudicant ? L’étude CLEVER (CLaudication: Exercise Versus Endoluminal Revascularization) a cherché à répondre à cette question pourtant simple, mais qui n’avait jamais encore bénéficié d’un essai thérapeutique. Plusieurs essais avaient dans le passé évalué l’intérêt de la revascularisation « d’emblée » chez le claudicant, mais le comparateur était le plus souvent une réadaptation non supervisée. De plus, le cilostazol, un anti-phosphodiestérase 3, n’avait pas encore été confronté aux 2 autres solutions thérapeutiques. Cent onze claudicants moyens à sévères ayant des lésions aorto-iliaques ont été randomisés en 3 groupes : – groupe « Cilo » : traitement médical comprenant le cilostazol 100 mg x 2/j (n = 22), – groupe « cilo + exercice » : traitement médical + réadaptation supervisée à la marche, 3 x 1 heure/semaine pendant 6 mois (n = 43), – et groupe « cilo + stent » : traitement médical + angioplastie avec stent des lésions aorto-iliaques (n = 46). Étude CLEVER : résultats à 6 mois Le critère primaire était la durée maximale de marche sur tapis roulant. Les critères secondaires étaient la durée de survenue de douleurs, la durée de marche en vie courante par podomètre et des questionnaires de qualité de vie. Le suivi prévu est de 18 mois, mais les résultats à 6 mois ont été présentés. Les 3 groupes étaient semblables, sauf un taux plus important d’antécédents d’AVC dans le groupe « cilo + exercice ». Dans les 3 groupes, le cilostazol a été toléré et poursuivi dans plus de 90 % des cas. Dans le groupe « cilo + exercice », 71 % des patients ont été compliants au programme de réadaptation. Dans le groupe « cilo + stent », tous les patients ont été stentés avec succès, avec un taux de resténoses de 19 %. Concernant le critère primaire : le groupe « cilo + exercice » a présenté à 6 mois le plus grand bénéfice (figure). En revanche, c’est le groupe « cilo + stent » qui a le plus grand bénéfice en termes de délai de survenue de douleur. En d’autres termes, si le groupe « cilo + exercice » peut au total marcher plus longtemps, il a des douleurs qui apparaissent presque aussi tôt que dans le groupe « cilo + stent ». Dans la vie courante, c’est le groupe « cilo + stent » qui marche le plus, ce qui se traduit aussi par un meilleur score de qualité de vie. Si ces résultats doivent permettre de plus développer la réadaptation chez l’artériopathe, il sera fort intéressant de voir l’an prochain l’évolution des choses à 18 mois.   L’ischémie critique : l’épidémie silencieuse Une session de 3 heures a été dédiée à ce troisième accident cardiovasculaire, souvent oublié, derrière la masse d’études réalisées sur les accidents coronaires et cérébraux. L’ischémie critique des membres inférieurs (ICMI) est la cause de 70 à 90 % des amputations dans les pays développés : de 10 à 40 % des cas d’ICMI se terminent par une amputation. L’incidence des amputations d’origine artérielle est de l’ordre de 20 cas/100 000/an, à comparer aux 30 cas/100 000 d’AVC fatals. Au-delà du pronostic de membre, la mortalité de ces patients est bien plus sévère que certains cancers, de l’ordre de 20-25 % à un an. Si la revascularisation est le seul traitement efficace pour sauver le membre (aucune thérapie génique ou cellulaire n’a encore montré un bénéfice), la prise en charge globale de ces patients, tant sur le plan cardiovasculaire que métabolique ou nutritionnel, reste perfectible à défaut d’essais thérapeutiques à large échelle. Peu à peu, une réflexion se met en place en faveur d’une collaboration multicentrique afin d’obtenir des données cliniques comparables à celles des autres maladies athéromateuses. À ce titre, la France n’est pas en retard, puisque le registre français COPART (cohorte de patients artériopathes) collige les données cliniques et épi-démiologiques des patients hospitalisés à Bordeaux, Limoges et Toulouse (et plus récemment un centre parisien). Deux communications issues de ce registre ont été présentées : la première à propos de la validation d’un score de morbi-mortalité à un an, et la seconde, montrant l’importance de l’anémie, présente dans près de 50 % des cas, dans le pronostic vital du membre et du patient.   IPS – le discours de la méthode Une session entière était dédiée à la méthodologie de l’index de pression systolique (IPS). Malgré une certaine inertie, sa mesure systématique se développe dans plusieurs pays, notamment compte tenu du fait qu’il s’agit d’un marqueur de risque CV validé, disponible en cabinet à faible coût. L’AHA recommande son utilisation notamment après 65 ans (ou 50 ans avec un FDR). Cependant, le résultat de l’IPS peut être significativement affecté par le patient (sa position, un tabagisme avant la mesure, la durée de repos), l’examinateur (son expérience), le brassard (sa taille et sa position), le mode de recueil (le Doppler, même de poche, est la référence, les brassards automatiques peuvent donner des mesures erronées dans les cas les plus sévères) et enfin le mode de calcul. Un document de l’AHA est en cours d’élaboration pour cadrer cette méthodologie et sera publié en 2012.   Thrombose veineuse   ADOPT L’essai Apixaban Dosing to Optimize Protection from Thrombosis (ADOPT) avait pour but de répondre en un seul essai à 2 questions : – Faut-il, à l’instar de la chirurgie orthopédique, poursuivre l’anticoagulation prophylactique des patients hospitalisés pour causes médicales au-delà de la période d’hospitalisation ? – L’apixaban peut-il remplacer les HBPM dans la prévention de la maladie thromboembolique (MTE) ? L’essai a inclus 6 528 patients hospitalisés pour une décompensation cardiaque ou respiratoire, ou bien alors une autre affection aiguë (infection, poussée rhumatismale) associée à au moins un des facteurs de risque suivants : âge > 75 ans, antécédents de MTE, un IMC > 30, traitement estrogénique, ou une mobilité réduite à la marche dans la chambre. Ces patients étaient randomisés en double aveugle en 2 groupes : apixaban 2,5 mg x 2/jour per os pendant 30 jours, ou bien énoxaparine, 40 mg/j, pendant au moins 6 jours ou plus en cas d’hospitalisation prolongée (maximum 14 jours). Un écho-Doppler était réalisé à la sortie de l’hôpital, puis à 1 mois. Le critère primaire était la survenue d’un des éléments suivants : un évènement clinique de MTE (embolie pulmonaire, thrombose veineuse profonde ou TVP) symptomatique, ou bien une TVP proximale asymptomatique. À souligner un grand nombre de perdus de vue à 30 jours (près de 1 000) dans chaque bras. A 30 jours, aucune différence significative n’a été retrouvée entre les 2 stratégies (critère primaire : apixaban 2,71 % vs énoxaparine 3,06 %, p = NS). De même, les résultats à la sortie de l’hospitalisation étaient comparables. Seul un critère secondaire était à la limite du significatif en faveur de la stratégie apixaban : il y avait moins d’évènements dans la 2e période, après l’arrêt de la période enoxaparine (risque relatif 0,44 ; 0,19-1,00). Les évènements hémorragiques sur toute la période de l’étude ont été plus fréquents dans la stratégie apixaban – 30 jours – que énoxaparine – période hospitalière (RR 2,58 ; 1,02 à 7,24). Les auteurs concluent à la négativité de cet essai, regrettant le grand nombre de perdus de vue, mais aussi le design de l’étude qui faisait faire un écho-Doppler à la sortie des patients, permettant de dépister un nombre de TVP silencieuses secondairement traitées. De plus, l’énoxaparine semblait être prescrite plus longtemps que « d’habitude ». Rendez-vous en 2012 à Los Angeles !