Après l’ablation de la fibrillation atriale

Gestion des anticoagulants au décours de la procédure d’ablation Certains centres effectuent la procédure d’ablation sous AVK avec un INR efficace. Cela nécessite généralement un cathétérisme trans-septal accompagné d’une échographie transœsophagienne ou intracardiaque. Dans ce cas, la poursuite des antivitamines K est de mise au décours de la procédure avec un objectif de l’INR entre 2 et 3. Si, comme c’est le cas le plus fréquent, la procédure est réalisée après un arrêt temporaire des AVK, le patient reçoit au retour du bloc une HBPM ou de l’héparine non fractionnée, jusqu’à ce que le relais par les AVK, effectué le soir-même, permette l’obtention d’un INR entre 2 et 3. Les AVK doivent être poursuivis de 3 à 6 mois après la procédure de façon systématique, car celle-ci peut activer la coagulation (processus inflammatoire lié aux brûlures). Le risque thromboembolique lié à la procédure est ainsi maximal au cours des deux semaines qui suivent le geste. Au décours des 3 à 6 mois d’anticoagulation efficace, leur poursuite relève du risque thromboembolique du patient et du rapport bénéfice/risque (scores CHADS2VASC et HASBLED). Autrement dit, la procédure d’ablation n’est pas recommandée en vue d’un arrêt éventuel des anticoagulants au long cours, mais uniquement en vue de contrôler les symptômes liés à la FA. En effet, un certain nombre de patients peuvent récidiver, parfois de façon asymptomatique malgré l’ablation. En outre, le suivi à long terme montre un taux de récidives non négligeable. Les nouveaux anticoagulants semblent d’utilisation possible après le geste d’ablation. Le dabigatran n’a ainsi pas montré de sur-risque ni hémorragique ni thromboembolique au décours des procédures d’ablation de FA, il est vrai sur de petites séries de patients.   La détection des récidives : quel suivi proposer ? Trente-huit pour cent des patients récidivent une FA dans les suites proches de la procédure (dans les 3 mois). Cette récidive précoce(2) ne préjuge pas du résultat définitif de l’ablation, puisque 50 % de ces patients ne feront plus de FA au-delà du 3e mois. La récidive précoce prendra un caractère plus péjoratif si elle survient chez un patient âgé, si l’OG est dilatée, si la déconnexion veineuse est incomplète, si la procédure d’ablation est prolongée et nécessite un traitement du substrat (lignes et/ou défragmentation) dans le cas d’une FA persistante. En revanche, l’absence de récidive dans les 2 semaines qui suivent la procédure semble être prédictive d’un succès prolongé. La conférence de consensus(3) qui date déjà de 2007 stipule que la détection postablation de récidives tardives de FA, de tachycardies atriales ou de flutters gauches doit comprendre la réalisation d’un Holter et d’une consultation de cardiologie avec ECG dans les 3 à 6 mois suivant la procédure, puis tous les 6 mois à 1 an pendant 2 ans, considérant la récidive comme un épisode excédant 30 secondes. Ces examens sont d’autant plus indispensables au suivi que la corrélation électro-clinique n’est pas toujours bonne et que bon nombre de récidives peuvent être asymptomatiques. On ne saurait donc trop que recommander la réalisation de Holter sur des périodes les plus prolongées possibles, pour augmenter la sensibilité de la détection. L’ablation a montré une supériorité vis-à-vis des traitements antiarythmiques malgré certains biais de sélection opposables, sur les symptômes, le maintien en rythme sinusal à 1 an, la qualité de vie(4). La récidive est pourtant fréquente puisqu’à 1 an le taux de récidives dans la fibrillation atriale paroxystique est de 20-25 %, un peu supérieur dans les FA persistantes et permanentes. Au-delà de la 1re année, le taux de succès baisse régulièrement, environ de 6 à 9 % par an. Soulignons ici que ces récidives tardives sont parfois à mettre sur le compte d’une progression de la maladie causale (HTA, apnée du sommeil insuffisance cardiaque, etc.) dont on doit souligner l’importance du contrôle. Pour autant, surtout dans la FA paroxystique, la reconnexion veineuse est très souvent impliquée dans la récidive, ce qui permet d’envisager sereinement l’efficacité d’une seconde procédure de déconnexion(5). Plusieurs situations se présentent en cas de récidive : • le patient a une récidive symptomatique non contrôlée par les antiarythmiques. Il s’agit d’une indication de procédure redux ; • le patient a une récidive contrôlée par les antiarythmiques. Il ne s’agit pas à proprement parler d’un succès de procédure, et on peut discuter avec le patient du rapport bénéfice/risque d’une attitude pharmacologique ou d’une procédure redux ; • le patient a une récidive asymptomatique. Il n’y a pas, dans ce cas, d’indication à une procédure de reprise.   La détection des complications tardives L’examen du point de ponction à distance du geste est important vu la taille des gaines introduites par voie fémorale. Au moindre doute, il faudra faire pratiquer une échographie du Scarpa. Le sur-risque thromboembolique imputable à la procédure existe jusqu’à 2 semaines après le geste (0,5 à 2 % des procédures), et nécessite donc une vigilance scrupuleuse sur la coagulation. En outre, des imageries cérébrales systématiques ont permis la détection de lésions gliales généralement < 10 mm, qui à 1 an n’ont pas de conséquences neuropsychologiques, mais dont le suivi à long terme est inconnu. Leur incidence oscille entre 5 et 8 %, mais certaines techniques d’ablation semblent plus impliquées que d’autres dans la genèse des ces lésions cérébrales infracliniques (jusqu’à 37,5 % de lésions détectées), ainsi que le niveau d’anticoagulation obtenu pendant la procédure. Le suivi au long cours des patients avec ablation de FA est donc crucial(6). La sténose de veine pulmonaire est maintenant rare (environ 0,5 %), dans la mesure ou l’encerclement se fait en dehors de la veine. Il faudra néanmoins penser à la rechercher si le patient décrit une dyspnée, une toux, une hémoptysie, ou présente une pneumopathie lobaire récidivante. C’est le scanner injecté qui permet le diagnostic positif. L’inexpérience du centre et l’utilisation de certaines technologies semblent plus propices à la survenue de cette complication. La complication la plus redoutable et la plus redoutée car grevée d’une morbi-mortalité effroyable est la fistule atrio-œsophagienne (en moyenne 0,04 % des procédures). Elle se déclare cliniquement entre 8 et 20 jours après le geste par une dysphagie, une fièvre ou un choc septique. L’atteinte neurologique est parfois au premier plan car la pression œsophagienne est souvent plus importante que la pression atriale gauche. L’hématémèse est donc plus rare. Un scanner est impératif dans ce contexte pour le diagnostic positif. La fibroscopie est contre-indiquée. Le traitement est chirurgical d’emblée. C’est une urgence extrême. Enfin, l’encerclement antérieur des veines droites peut se compliquer d’une paralysie phrénique (0 à 10 % des procédures), qui régresse le plus souvent après séances de kinésithérapie respiratoire en 6 à 12 mois. Le diagnostic positif est simplement fluoroscopique. Là encore, certaines techniques semblent plus fréquemment impliquées dans cette complication. D’autres complications plus rares, comme la gastroparésie par lésion du vague pré-œsophagien, ou une surincidence des épisodes migraineux (persistance d’une ouverture du foramen ovale postprocédure ?) ont été décrites.   En pratique   La prise en charge du patient ne s’arrête pas à son retour d’ablation de fibrillation atriale, à la différence d’un patient traité pour un Wolff-Parkinson-White. Il faut surveiller attentivement la coagulation, traquer les récidives et vérifier au décours du geste l’absence de complications précoces dont certaines sont redoutables. Le suivi au long cours reste déterminant pour vérifier l’absence de récidive et également l’absence de conséquence des lésions détectées par imagerie cérébrale systématique.