Apport de l’imagerie en rythmologie

Imagerie et FA   Anatomie et fonction L’intérêt principal de l’imagerie est de rechercher une prédisposition à la FA. La recherche de valvulopathie (notamment mitrale), d’une dysfonction systolique ventriculaire gauche, d’une atteinte cardiaque d’hypertension artérielle ou d’une maladie coronaire est très dépendante de la qualité de l’imagerie échographique ou par IRM.   L’imagerie permet aussi d’évaluer le degré de remodelage atrial. On sait que la taille de l’OG est un facteur indépendant de FA. Cette augmentation de taille imputable à la cardiopathie, mais aussi à la FA per se, correspond histologiquement à un remaniement cellulaire. Plusieurs travaux ont montré la possibilité d’une quantification de la fibrose intra-atriale gauche par IRM(1). La reproductibilité du protocole semble néanmoins un peu délicate. La graisse péricardique semble impliquée indépendamment de la graisse intrathoracique, périviscérale ou abdominale, dans la genèse de la FA, peut-être via des mécanismes d’inflammation ou de modification du système nerveux autonome locaux(2). L’IRM et le scanner sont à la fois sensibles et spécifiques pour la quantification de cette graisse péricardique.   Risque thromboembolique (TE) et imagerie Bien que la prise en charge du risque thromboembolique au long cours dépende des facteurs du score de CHA2DS2 VASC, l’existence d’une vitesse intra-auriculaire gauche ≤ 20 cm/s est associée à une augmentation du risque de détection de thrombi dans l’OG et d’embolisation artérielle(3).   La détection par ETO de thrombi intra-auriculaires gauches est la technique la plus performante, mais est possible par IRM et scanner.   Il se développe actuellement une technique invasive de prévention du risque TE dans la FA, qui consiste à occlure l’auricule gauche par un dispositif via un cathétérisme transseptal(4). L’analyse anatomique de l’auricule pré-interventionnelle par scanner est recommandée, afin de déterminer le type anatomique (très variable) d’auricule. L’ETO pré- et peropératoire est indispensable pour vérifier l’absence de contre-indication (thrombus intra-atrial par exemple), la faisabilité du geste, la bonne position du dispositif, ses rapports avec les structures anatomiques adjacentes et son étanchéité. L’échographie tridimensionnelle donne dans ce contexte de très bonnes images (figure 1).   Figure 1. Mise en place d’un obturateur d’auricule gauche visualisé par échographie tridimensionnelle.   Imagerie et ablation par radiofréquence de la FA La question de l’apport de l’imagerie dans l’amélioration des taux de succès de l’ablation par radiofréquence de la FA reste posée. Néanmoins une imagerie de qualité pré-interventionnelle est déterminante, dans la mesure où, de la taille de l’OG dépend le taux de succès de la procédure(5). Par ailleurs, le degré de fibrose détecté en IRM permet de sélectionner les patients susceptibles de répondre favorablement à cette intervention(6). La quantité de graisse péricardique est aussi corrélée au succès de la procédure(7). La détermination pré-interventionnelle de l’anatomie de l’OG est importante, dans la mesure où seuls deux tiers des patients présentent une anatomie « usuelle » (figure 2). L’imagerie la plus précise est dans ce contexte le scanner (figure 3), ce qui par rapport à l’IRM a le désavantage de l’irradiation.   Figure 2. A : Veines pulmonaires droites disposées en « bouquet » de 5 veines individualisées. B : Anatomie usuelle des veines pulmonaires. C : Croncus gauche D: Reconstruction électronatomique ex temporane de l’oreillette gauche exposée en C. Figure 3. Découverte préinterventionnelle d’une ablation de FA sur scanner d’une dilatation significative d’un sinus non coronaire de Valsalva, d’indication chirurgicale. La FA a été dans ce contexte traitée chirurgicalement. Pendant le cathétérisme, certaines équipes recommandent l’utilisation systématique d’une ETO ou d’une échographie intravasculaire pour le transseptal afin de limiter le nombre de tamponnades. Cette technique encore onéreuse permettrait de réaliser la procédure sous anticoagulation efficace par antivitamine K et éviter ainsi les relais par HBPM(8). Les systèmes de reconstruction anatomique tridimensionnels à notre disposition pour l’ablation par radiofréquence permettent une définition très précise de l’anatomie de l’OG pendant la procédure, ce qui peut varier de façon importante en fonction du rythme du patient et de son niveau de remplissage (figure 2). On peut coupler ces reconstructions à une imagerie d’échographie, ou à une angiographie rotationnelle.   Ces avancées technologiques permettent une diminution importante du niveau d’irradiation des patients. Leur importance spécifique dans le taux de succès de l’ablation reste sujette à débat.   La sténose de veine pulmonaire est plus rare maintenant, les colliers périveineux ou la déconnexion électrophysiologique se faisant à l’extérieur de la veine. Le scanner reste un examen de détection de cette complication très sensible et spécifique.   Intérêt de l’imagerie dans la CRT   La CRT s’est montrée efficace dans la réduction de morbi-mortalité chez les insuffisants cardiaques même pauci symptomatiques(9). Si le critère ECG d’un QRS ≥ 150 ms semble robuste, 30 à 40 % des patients restent « non répondeurs »(10). Le taux de complications de 13 % retrouvé dans RAFT(11) montre la nécessité de déterminer en amont les patients qui tireront un bénéfice de cette thérapie. En dehors de considérations purement anatomiques bien évaluées par le scanner (figure 4), notamment sur l’anatomie du sinus coronaire, c’est la présélection de patients répondeurs qui semble centrale.   Figure 4. Visualisation de l’anatomie du sinus coronaire par scanner. Étude PROSPECT, la fin de l’échographie dans la CRT ? Un grand nombre de paramètres semblaient prometteurs dans l’évaluation de la désynchronisation inter- et intraventriculaire. L’étude CARE-HF(12) a par exemple utilisé un différentiel VD/VG ≥ 49 ms comme critère d’asynchronisme interventriculaire. Le Doppler tissulaire avait montré des résultats très encourageants dans quelques études monocentriques. L’étude PROSPECT(13), multicentrique, a étudié 498 patients relevant d’une CRT. Douze paramètres échographiques différents ont été analysés.   Aucun des critères échographiques ne s’est révélé suffisamment sensible ou spécifique pour prédire une réponse à la CRT.   Le Doppler tissulaire semble ainsi sous-estimer le mouvement propre du tissu en raison des mouvements transversaux imprimés par le thorax.   On peut actuellement s’affranchir de ces mouvements par le « speckle tracking ». L’étude STAR(14) a montré le potentiel de prédiction de réponse à la CRT par cette technique. Sur un suivi de 3,5 ans, les strains longitudinal et radial étaient associés à un remodelage ventriculaire gauche inverse, à une diminution de mortalité ou d’évolution vers une assistance ou une transplantation.   Les indices d’asynchronisme en échographie tridimensionnelle ne peuvent encore être fait qu’en post traitement. Néanmoins, cette technique permet de déterminer précisément les zones d’asynchronisme.   Une seule étude a montré pour l’instant une corrélation entre paramètres d’échographie tridimensionnelle et réponse favorable à la CRT(15).   Peut-on évaluer l’asynchronisme autrement ? L’avantage de l’IRM réside dans son excellente résolution spatiale, sa caractérisation tissulaire, sa reproductibilité et l’excellente définition des contours des cavités. Les techniques d’acquisition ont beaucoup progressé et l’on peut actuellement s’affranchir des mouvements thoraciques par un marquage myocardique.   Les index d’asynchronisme ainsi déterminés sont associés à une meilleure amélioration de la classe NYHA après implantation(16).   Ces index pourraient constituer une aide à la localisation du site optimal d’implantation de la sonde ventriculaire gauche(17).   La scintigraphie par analyse de phase permet de quantifier l’asynchronisme, ce qui semble associé à une meilleure réponse à la CRT(18). L’autre intérêt serait de déterminer le site optimal d’implantation pour amenuiser le plus possible cet asynchronisme, si tant est que la voie épicardique d’implantation le permette(19).   Notons que ces deux techniques n’ont pas été évaluées à l’échelle de l’échographie, et qu’elles ont souvent été comparées au Doppler tissulaire dont on sait qu’il ne constitue pas le « gold standard » de l’évaluation de l’asynchronisme.   Intérêt de la quantification de tissu cicatriciel Plusieurs études ont montré la relation inverse entre une réponse favorable à la CRT et l’extension des zones de nécrose tissulaire quantifiée par le rehaussement tardif en IRM.   Une nécrose de > 15 % du myocarde et en particulier les cicatrices postérolatérales sont associées à une réponse moins bonne à la CRT(20,21).   La scintigraphie a montré également que l’extension des zones non perfusées au repos était associée à un remodelage inverse mois important chez les patients resynchronisés(22).