Échographie et insuffisance cardiaque

Évaluation de la fonction diastolique : à propos des recommandations récentes B. Gallet (Argenteuil) L’orateur a synthétisé les dernières recommandations conjointes des sociétés américaines et européennes portant sur l’évaluation de la fonction diastolique par l’échocardiographie(3). En fait, on ne peut étudier directement la fonction diastolique du VG mais on l’approche par l’estimation des pressions de remplissage (PRVG). Les nouvelles recommandations proposent une analyse systématique et multiparamétrique des différents critères que nous allons détailler. Néanmoins, certaines conditions rendent difficile voire impossible cette analyse (valvulopathies mitrales, présence d’une prothèse valvulaire mitrale, fibrillation auriculaire, constriction péricardique, myocardiopathie hypertrophique, etc.) et font l’objet d’un chapitre particulier des recommandations. L’algorithme décisionnel de l’analyse multiparamétrique des PRVG dépend en fait de la valeur de la FEVG et la première étape de l’étude de la fonction diastolique consiste en fait en l’étude de la fonction systolique du VG (figure 1). Figure 1. Étude du flux veineux pulmonaire : rapport S/D > 1 et durée Ap-Am > 30 ms témoignant d’une élévation des PRVG en cas de FEVG basse. D’après B.Gallet. • En cas de FEVG basse (FEVG < 50 %) L’analyse débute par l’étude du flux transmitral. • Rapport E/A • Si le rapport E/A est > 2 et/ou que le temps de décélération de l’onde E est < 150 ms, il existe alors clairement une élévation des PRVG et il n’est pas nécessaire de poursuivre plus loin l’analyse multiparamétrique sauf si le patient est porteur d’un stimulateur ou défibrillateur de resynchronisation ventriculaire. En effet, dans ce cas de figure, on ne peut se baser sur ces seuls critères pour affirmer une élévation des PRVG(4). • À l’inverse, un rapport E/A < 1 et une vitesse de E < 50 cm/s permet de conclure à des PRVG normales. • C’est donc dans le cas où le rapport E/A est compris entre 1 et 2 ou s’il est < 1 mais avec une onde E > 50 cm/s qu’il faut étudier les autres paramètres bien connus qui sont détaillés ci-contre. Il ne faut pas tenir compte de l’ordre des paramètres proposés et il sera important de disposer d’au moins 2 paramètres concordants afin de pouvoir conclure (figure 2). Figure 2. Algorithme d’estimation des PRVG en cas de FEVG < 50 %. D’après B. Gallet. • Pour l’analyse du rapport E/e’ Il faut moyenner les valeurs de e’ mesurées en DTI pulsé à l’anneau mitral septal et latéral, même si on sait qu’en général l’onde e’ septale est plus basse que l’onde e’ latérale (et donc que E/e’ septal est en général > E /e’ latéral). Un rapport E/e’ moyenné < 8 évoque des PRVG normales alors qu’un rapport >15 évoque des PRVG élevées. Par ailleurs, cet indice n’a pas, en cas de FEVG basse, la valeur prédictive puissante qui est la sienne en cas de FEVG peu altérée : ce n’est qu’un indice parmi d’autres. En effet, il a été rapporté chez des insuffisants cardiaques avec FEVG < 30 %, qu’un rapport E/e’ moyenné < 8 ne permet pas d’écarter une élévation des PRVG(4). • Le rapport S/D mesuré sur le flux veineux pulmonaire n’est valable qu’en cas de rythme sinusal et en l’absence d’insuffisance mitrale significative. En cas de FEVG basse, il permet de prédire des PRVG élevées s’il est < 1 avec une spécificité de l’ordre de 90 %. • L’analyse du paramètre des ondes A pulmonaire et mitrale (Ap-Am) est en revanche utile en cas de régurgitation mitrale et reste indépendant de l’âge. Si la différence Ap-Am est > 30 ms, cela témoigne d’une élévation des PRVG, même si une valeur > 20 ms semble suffisante pour conclure avec une bonne sensibilité et une bonne spécificité. • De plus, une PAPS estimée sur le flux d’insuffisance tricuspide < 30 mmHg évoque, en cas de FEVG basse, des PRVG normales alors qu’une PAPS > 35 mmHg permet d’estimer, d’après les recommandations, des PRVG élevées. Néanmoins, il semble que cette limite de 35 mmHg soit peut-être trop basse puisqu’il a été montré que la PAPS, estimée en ETT, augmente avec l’âge et qu’elle peut-être considérée normale, chez l’homme de plus de 60 ans, jusqu’à 40 à 45 mmHg. • À ce stade, on a le plus souvent réuni deux critères concordants pour permettre d’évaluer le niveau de PRVG. Dans le cas contraire, il faut savoir s’aider d’indices complémentaires comme le rapport E/Vp qui, s’il est > 2,5, témoigne d’une augmentation des PRVG. Également, l’analyse de la variation du rapport E/A lors d’une manœuvre de Valsalva garde un intérêt puisque, lorsqu’il diminue de > 50 % de sa valeur initiale, il évoque des PRVG élevées. On peut également étudier la variation de la valeur de l’onde A mitrale lors d’une manœuvre de Valsalva : si l’onde A augmente ou ne varie pas, cela témoigne d’une augmentation des PRVG. • Enfin, les recommandations proposent comme dernier indice le rapport entre le temps de relaxation isovolumique (TRIV) et le délai E-e’, mais cet indice semble trop complexe et trop controversé pour être utilisé en pratique courante (figure 3). Figure 3. Absence de diminution de l’onde A mitrale lors d’une manœuvre de Valsalva évoquant une élévation des PRVG, d’après B. Gallet. • En cas de FEVG peu altérée (FEVG > 50 %) L’algorithme décisionnel ne s’intéresse pas au flux transmitral mais uniquement au rapport E/e’. Cet indice a, en effet, une valeur prédictive des PRVG beaucoup plus puissante que dans le cas de FE basse. • Une valeur de E/e’< 8, quel que soit le site de mesure, traduit des PRVG normales. À l’inverse, il faut tenir compte du site de mesure (septal, latéral ou moyenné) pour conclure que, lors d’une augmentation du rapport E/e’, les PRVG sont augmentées. Cette valeur est > 15 lors d’une mesure en septal, > 12 en latéral et > 13 si l’on moyenne les ondes e’ en septal et en latéral. Il faut noter qu’un rapport E/e’ > 15, en cas de myocardiopathie hypertrophique, ne permet pas de conclure sur le niveau de PRVG (figure 4). Figure 4. Algorithme d’estimation des PRVG en cas de FEVG >50%. D’après B. Gallet. • En cas de rapport E/e’ intermédiaire, il faut là encore s’aider de critères supplémentaires afin de pouvoir conclure, en exigeant, là encore, deux indices concordants. Il est important de signaler que le rapport S/D et le rapport E/Vp ne sont pas validés en cas de FE préservée. Les autres critères utilisés en cas de FE basse sont valides en cas de FE normale (Ap-Am, PAPS et manœuvre de Valsalva essentiellement). En revanche, un nouvel indice est intéressant dans ce contexte de FE préservée : le volume télésystolique indexé de l’OG mesuré en apical 4 cavités en Simpson biplan. Une valeur de volume de l’OG > 34 ml/m² traduit une élévation chronique des PRVG. C’est dans ce cas de figure de FEVG préservée que l’on considère la dilatation de l’OG comme « l’hémoglobine glyquée de la diastole » et donc le reflet d’une augmentation chronique des pressions de remplissage. L’utilisation du volume de l’OG en association au rapport E/e’ améliore l’estimation des PRVG en cas de FE normale. Mais là encore, ce critère présente quelques limites : il ne traduit qu’une élévation chronique des PRVG et n’a pas réellement de valeur en aigu, au moment précis de l’examen, et n’est pas non plus corrélé aux PRVG en cas de myocardiopathie hypertrophique. Cas particuliers • En cas de FA, le rapport E/A n’est bien sûr pas utilisable pas plus que le rapport S/D ou le rapport Ap-Am. Si la FE est basse, un TDE < 150 ms témoigne d’une augmentation des PRVG, tandis qu’une valeur > 220 ms évoque des PRVG normales. En DTI, le rapport E/e’ reste valide avec une valeur > 11 en faveur de pressions élevées, à condition de moyenner les valeurs sur 5 à 10 cycles. Le volume de l’OG ne peut être utilisé puisque la FA peut par elle-même l’augmenter. • S’il existe une insuffisance mitrale, le paramètre Ap-Am est utilisable quelle que soit la FE, tout comme le critère E/e’ en cas de FE < 50 %. Les autres mesures décrites précédemment ne sont pas valides car l’IM majore la vitesse de l’onde E, diminue le TDE et diminue l’onde S pulmonaire. Cela explique que le flux mitral, le flux veineux pulmonaire et le rapport E/e’ soient invalides, en tout cas si la FE est normale. • Enfin, en cas de CMH, un E/A >2, une augmentation de l’onde A au Valsalva et un rapport Ap-Am > 30 ms témoignent d’une augmentation des PRVG, alors qu’une taille normale de l’OG permet d’écarter une élévation des PRVG. Nouveaux outils échocardiographiques d’évaluation de la fonction systolique S. Lafitte (Bordeaux) L’architecture des fibres myocardiques est complexe, avec une orientation plutôt longitudinale et oblique des fibres dans les zones sous-endocardiques et sous-épicardiques alors que l’orientation des fibres à mi-paroi est plutôt circonférentielle, responsable ainsi de la composante radiale de la contraction myocardique. La FEVG dépend en fait essentiellement de cette composante radiale de contraction mais on ne peut en méconnaître les composantes longitudinale et circonférentielle. La composante radiale est depuis longtemps étudiée par le mode TM mais la composante longitudinale de la contraction myocardique peut être bien étudiée par l’étude des déformations (ou strain), ainsi que grâce au Doppler tissulaire. • Le strain ou déformation, est un indice évaluant le changement de longueur d’un segment par rapport à la longueur initiale au cours du temps. Si le segment se raccourcit, sa valeur de déformation est négative ; s’il s’allonge, sa valeur devient positive. En systole, le ventricule se raccourcit dans le sens longitudinal avec un déplacement du plan de l’anneau mitral vers l’apex. Deux points situés longitudinalement sur le myocarde vont donc se rapprocher au cours de la systole, générant ainsi une courbe de déformation négative. L’analyse des déformations en mode 2D est une modalité d’évaluation des déformations basée sur une imagerie 2D en échelle de gris utilisant la technique de « speckle tracking ». Les « speckles » sont les marqueurs acoustiques naturels réflecteurs d’ultrasons, considérés être relativement stables pendant les différentes séquences d’image, alors que leur changement de position suit le mouvement du tissu myocardique. Leur suivi dans l’espace ou « tracking » est fondé sur le repérage de la position de ces marqueurs acoustiques durant les différentes phases du cycle cardiaque. Cette méthode d’étude bidimensionnelle des déformations (indépendante de l’angle, à l’inverse des méthodes basées sur le Doppler tissulaire) permet ainsi de mieux apprécier la contraction myocardique dans ses trois composantes, radiale, longitudinale et circonférentielle. Cette technique de strain est actuellement disponible sur de nombreuses machines d’échocardiographie avec une grande simplicité et rapidité d’utilisation. La valeur normale de strain longitudinal est de -21 % tandis que la valeur de strain radial est de + 40 % environ. On dispose avec le paramètre de strain longitudinal global (SLG) d’un marqueur facile et reproductible d’étude de la contraction longitudinale, notamment dans l’insuffisance cardiaque (variabilité inter- et intraobservateur < 9 %). Il faut signaler que cet outil a déjà montré son intérêt dans l’hypertrophie myocardique pour distinguer une HVG du sportif d’une véritable myocardiopathie hypertrophique. En effet, lorsqu’il existe une altération de la fonction systolique, c’est d’abord cette composante longitudinale qui est atteinte avec initialement une compensation par une bonne composante radiale : la valeur de la FEVG apparaît alors normale alors que la fonction systolique est déjà atteinte(1). Il est actuellement admis que la fonction systolique n’est pas strictement normale en cas d’insuffisance cardiaque, même avec FEVG conservée, ce qui amène certains à parler maintenant d’IC « systolique » et d’ « IC systolique à FEVG conservée ». Le SLG est donc un élément qui permet le dépistage précoce d’anomalie infraclinique en cas de FEVG conservée (figure 5). Figure 5. Exemple d’étude du SLG avec altération modérée de la composante de contraction longitudinale (-15 % au lieu de -21 % avec pourtant une FEVG préservée). Par ailleurs, en cas de fibrillation atriale, même avec une FEVG normale, on peut mettre en évidence une altération du SLG laquelle est réversible après ablation et guérison de l’arythmie. L’étude des déformations peut donc permettre l’étude précoce des cardiomyopathies mais pourrait également permettre de juger de l’efficacité du traitement pharmacologique en montrant une amélioration du SLG sous traitement. Une continuité entre HTA et insuffisance cardiaque P. Gosse (Bordeaux) Le 2D strain est intéressant pour mettre en évidence le lien de continuité qu’il existe entre HTA et insuffisance cardiaque. En effet, un myocarde hypertrophié de sujet hypertendu peut présenter une altération réelle de la fonction contractile longitudinale alors que sa FE paraît normale. L’étude du SLG pourrait donc avoir un intérêt pour le dépistage précoce de la cardiopathie hypertensive et, pourquoi pas, pour cibler des populations d’hypertendus plus à risque de développer une IC à FE préservée. En plus de son intérêt potentiel dans le suivi des patients souffrant d’IC systolique, la valeur du strain longitudinal global est également un marqueur pronostique dans l’IC systolique. Il a, en effet, été récemment montré par Aude Mignot dans une étude multicentrique française qu’une valeur de strain longitudinal global en speckle tracking < -7 % est un facteur de mauvais pronostic, avec une valeur pronostique supérieure à celle de la FEVG(2). L’étude des déformations par le 2D strain, cette fois-ci dans le sens radial et non plus longitudinal, semble être intéressante pour apprécier la présence d’un asynchronisme de contraction ventriculaire gauche et pour éventuellement prédire une bonne réponse à la resynchronisation. Enfin, il faut rappeler que l’étude des déformations dans le sens longitudinal est actuellement plus fiable et bien plus reproductible que l’analyse des déformations radiales et circonférentielles par la méthode du 2D strain. Néanmoins, arrivent sur le marché des sondes 3D/4D qui devraient permettre, par leur acquisitions volumiques, d’étudier une déformation plus globale, dite surfacique, qui est le produit des déformations circonférentielles et longitudinales. IM ischémique et IM des myocardiopathies dilatées : même concept ? P. Lancellotti (Liège) L’insuffisance mitrale fonctionnelle (IMF) est fréquente en cas de myocardiopathie dilatée, que son origine soit ou non ischémique. Cette IM est souvent sous-estimée cliniquement mais aggrave lourdement le pronostic de la cardiopathie sous-jacente. Elle survient en l’absence d’anomalies anatomiques et résulte d’un déséquilibre complexe entre les forces de fermeture (forces générées par le VG au cours de la systole pour fermer les feuillets mitraux = gradient de pression transmitral) et les forces de traction exercées sur les feuillets valvulaires secondaires à la distorsion ventriculaire gauche et qui empêchent leur fermeture(5). La traction des feuillets mitraux par la dilatation/distorsion ventriculaire gauche retarde leur coaptation et ceci tant que le niveau de pression intraVG n’est pas suffisant pour permettre la fermeture mitrale. De même, le retard de montée de pression intraVG par dysfonction systolique gène également la coaptation des feuillets mitraux. Cette diminution des forces de fermeture peut-être liée à un retard de montée en pression pendant la phase de contraction isovolumique, à un asynchronisme de contraction des piliers et/ou des parois du VG et à une hypocontractilité de l’anneau. On peut l’illustrer par exemple par la mesure de la dP/dt qui constitue un marqueur de fonction systolique globale et dont la diminution est bien corrélée au degré de sévérité de la fuite mitrale. L’augmentation des forces de traction est, quant à elle, liée à la désynchronisation de la contraction des piliers et à leur désaxation ainsi qu’au remodelage ventriculaire gauche et à la dilatation de l’anneau. La sévérité de l’IM est proportionnelle à l’importance des modifications géométriques valvulaires et ventriculaires et varie en fonction de l’étiologie idiopathique ou ischémique de la myocardiopathie, et de la localisation de la nécrose. On va distinguer ainsi les myocardiopathies dilatées idiopathiques, les nécroses antérieures ou les nécroses multiples, où la dilatation ventriculaire est souvent plus marquée et où la surface de tenting est plus importante, des nécroses inférieures, où la dilatation ventriculaire et la surface de tenting sont en général moindres. Enfin, les feuillets mitraux ne sont pas que des spectateurs du phénomène de remodelage mais ils participent également à la genèse de l’IMF, puisqu’on a pu montrer, sur des valves mitrales régurgitantes de patients explantés, que ces feuillets voient leur composition biochimique et histologique se modifier et qu’ils deviennent plus rigides. Ces modifications structurales du bord libre des feuillets mitraux sont différentes selon que l’on a affaire à une myocardiopathie dilatée/nécrose antérieure/nécroses multiples ou à une nécrose inférieure. En pratique L’échocardiographie reste donc l’examen de choix pour la prise en charge, l’adaptation thérapeutique et le suivi des patients en IC. Cet examen doit être répété et il est nécessaire pour le cardiologue de savoir se servir des nouveaux outils simples mis à sa disposition.