ACUITY

La bivalirudine (biva) est un inhibiteur direct de la thrombine, qui ne requiert pas d’AT3 (antithrombine III) pour être active, inhibe aussi la thrombine liée au thrombus, et a une demi-vie de 25 minutes. Dans ACUITY, les 13 819 patients admis pour un syndrome coronaire aigu (SCA) de risque modéré à élevé ont tous reçu de l’aspirine et du clopidogrel, et ont ensuite été randomisés pour recevoir de l’héparine non fractionnée (HNF) ou de bas poids moléculaire (HBPM) et un anti-GPIIb/IIIa, ou bien la bivalirudine et un anti-GPIIb/IIIa, ou encore la bivalirudine seule. Les anti-GPIIb/IIIa pouvaient être introduits d’emblée ou en salle de cathétérisme, une sous-randomisation comparant ces deux attitudes étant présentée séparément. Les patients ont ensuite passé une coronarographie dans les 72 h puis ont été revascularisés ou non en fonction des constatations. Les inclusions ont porté sur des patients âgés > 18 ans ayant présenté une douleur thoracique > 10 min dans les dernières 24 h, avec des modifications ECG ou une élévation des marqueurs myocardiques, ou déjà connus comme coronariens ou présentant des facteurs de risque associés. L’HNF et l’énoxaparine étaient employés aux doses validées ; la bivalirudine était administrée à raison d’un bolus de 0,1 mg/kg IV puis une infusion de 0,25 mg/kg/h. En salle d’angioplastie, le bolus de bivalirudine était de 0,5 mg/kg relayé par une infusion de 1,75 mg/kg/h. Le critère d’évaluation principal a été triple, avec un 1er critère composite associant les complications ischémiques et les saignements majeurs, un 2e critère ischémique associant les décès, infarctus et revascularisations non prévues, et enfin un critère « saignements majeurs ». Les tests statistiques confirment la non-infériorité de la bivalirudine associée aux anti-GPIIb/IIIa comparativement au bras héparine (HNF et HBPM), et la supériorité du bras bivalirudine seule en termes de complications hémorragiques et sur le critère composite associant les récidives ischémiques et les complications hémorragiques. Les résultats s’avèrent homogènes dans les sous-groupes selon l’âge, le sexe, la présence d’un diabète, la fonction rénale. La bivalirudine seule est particulièrement plus efficace quand le patient est prétraité par clopidogrel (tableau). ACUITY montre donc que la bivalirudine est une alternative valable aux héparines dans la prise en charge du syndrome coronaire en phase aiguë et que la bivalirudine seule permet d’optimiser le rapport risque/bénéfice. Reste comme toujours à voir le prix de commercialisation de ce nouveau traitement !