Angioplastie coronaire et traitement anticoagulant oral

Aujourd’hui, aucune recommandation n’a été publiée pour ce type d’association. Les protocoles médicamenteux sont nombreux et aucun n’a été validé — poursuite des AVK associée au traitement classique (aspirine, thiénopyridine), interruption des AVK et relais par les HBPM, etc. — tant sur le plan de l’efficacité en termes de prévention des événements graves après pose d’un stent (thrombose), que sur le plan du risque de survenue d’hémorragies graves.   Indications des anticoagulants Certaines d’entre elles sont incontournables et indispensables (valve mécanique, par exemple), d’autres sont plus relatives et la poursuite d’un tel traitement peut être discutée (insuffisance cardiaque avec altération de la fonction ventriculaire gauche). Les principales indications sont rapportées dans le tableau 1. Utilisation des anticoagulants Schomig a rapporté dès 1996, les résultats d’une étude randomisée sur la comparaison des anticoagulants oraux versus les thiénopyridines associées à l’aspirine après implantation d’un stent. Chez les 517 patients étudiés, le critère composite de jugement (décès, événements cardiovasculaires, hémorragie) est plus important dans le groupe anticoagulant (6,2 vs 1,6 %). Quatre autres études randomisées ont été publiées (ISAR 1997, STARS 1998, FANTASTIC 1998, MATTIS 1998). Les résultats sont concordants : il y a deux fois plus d’événements cardiovasculaires à 30 jours en cas d’utilisation d’anticoagulants ainsi que d’hémorragies. Le taux d’INR intervient dans l’interprétation des résultats. Berg a bien précisé en 2001 que le pourcentage d’accidents thrombotiques (décès, infarctus, revascularisation et AVC) ou d’hémorragie est le plus bas quand l’INR est compris entre 2,5 et 4 ; il est plus élevé si l’INR est < 2,5 et les accidents thrombotiques sont fortement diminués en cas d’INR > 4, mais avec un risque hémorragique majeur. Dans la métaanalyse de Bhatt, le pourcentage d’événement indésirable à 30 jours est de 2 % avec l’association aspirine + clopidogrel. Il est considérablement augmenté en cas d’utilisation d’aspirine + clopidogrel + AVK. Orford rapporte l’expérience de la Mayo Clinic à propos d’une courte série de 65 sujets sous la triple association : 9,3 % d’hémorragie sont retrouvés à 30 jours.   Stratification du risque d’hémorragie La mise en place d’une prothèse endocoronaire chez un patient sous anticoagulant nécessite une stratification du risque d’hémorragie. Ainsi, le registre GRACE analysant 24 045 pa-tients (figure 1), âgés > 80 ans et de sexe féminin, a montré qu’une créatinine sanguine > 200 mmol/l, des antécédents de saignement ou d‘angioplastie coronaire augmentaient le risque d’hémorragie de 1,8 à 2,36 %. Quelle que soit la présentation clinique, le risque de saignement augmente le risque de décès hospitalier de 5,1 à 10,6 % . Figure 1. Registre GRACE: 24 045 patients. Stratification du risque thrombotique La prévention du risque d’accident vasculaire cérébral (AVC) a été essentiellement évaluée pour l’arythmie complète par fibrillation auriculaire et les syndromes coronaires. En 2005, Rothberg a rapporté une métaanalyse qui a confirmé la supériorité de l’association warfarine + aspirine versus aspirine seule dans la prévention des AVC et des infarctus myocardiques. Comparée à l’aspirine seule, l’association warfarine + aspirine est s’accompagnée d’une diminution du taux annuel des IDM (0,022 vs 0,041 ; OR : 0,56), des AVC (0,004 vs 0,008 ; OR : 0,46) et des revascularisations (0,115 vs 0,135 ; OR : 0,8). Un score a été établi pour stratifier le risque d’AVC ischémique chez un patient en AC/FA sans anticoagulant : CHADS2 (figure 2 et tableau 2). Celui-ci fait intervenir l’âge, la fonction ventriculaire gauche, l’HTA, le diabète et les antécédents d’AVC ou d’AIT. Figure 2. Score CHADS2 et risque thrombotique cérébral annuel. L’étude Active W a été rapportée à l’AHA 2005 (figure 3) et a comparé 3 371 patients sous anticoagulant oral et 3 335 patients sous aspirine + clopidogrel. Tous ces patients étaient en AC/FA et malgré un CHADS2 identique, le risque annuel d’accident cérébral a été plus fort sous aspirine + clopidogrel que sous anticoagulant (5,64 vs 3,83 % par an), sans différence sur le risque hémorragique (2,4 vs 2,2 % par an). Ainsi l’AC/FA peut être considérée comme à haut risque d’événement thrombotique au même titre que le porteur d’une valve mécanique si l’indiceCHADS2 est élevé. Figure 3. Patients à haut risque: FA. Étude Active W : le risque thrombotique cérébral annuel chez des patients traits avec et sans AVK. Les recommandations internationales Quelles recommandations pour les patients qui nécessitent à la fois un traitement anticoagulant et antiagrégant ? En 2006, l’AHA/ACC/SCAI propose de poursuivre les anticoagulants oraux uniquement pour les infarctus du myocarde s’il y avait une indication impérative à les donner : patient avec thrombus mural et/ou infarctus antérieur avec large akinésie. Rien n’est dit pour les autres indications aux AVK.   Les registres Deux registres rétrospectifs (Orford et Rubboli) ont rapporté chez un petit nombre de patients (66 patients, 27 patients) la diversité d’utilisation de la triple association thiénopirydine, aspirine et AVK, et les complications de ce traitement. Devant les faibles renseignements que nous apporte la littérature internationale, le Groupe athérome et cardiologie interventionnelle (GACI) de la Société française de cardiologie a ouvert un registre prospectif visant à collecter les attitudes thérapeutiques et les complications des traitements face aux patients nécessitant une angioplastie avec mise en place de stent(s) et ayant une indication d’anticoagulation orale : STENTICO.   En conclusion L’anticoagulation orale constitue un vrai problème dans la vie pratique lorsqu’un patient doit recevoir un stent coronaire. Espérons que le registre STENTICO apportera des réponses pour 2007. Conduite pratique La stratification des risques d’événements ischémiques et/ou hémorragiques peut nous permettre de différencier deux groupes : Patients à haut risque (fibrillation atriale avec CHADS2 > 2, valve mécanique, thrombus mural du ventricule gauche, maladie thromboembolique préexistante) : - poursuivre les anticoagulants, - traitement avant angioplastie par clopidogrel, - aspirine IV juste avant l’angioplastie, - aspirine + clopidogrel + anticoagulant pendant 1 mois, - éviter les anti-GP IIb/IIIa - préférer les stents nus. Patients à risque bas ou intermédiaire (fibrillation auriculaire isolée avec CHADS2 < 2, cardiomyopathie sans phénomène thromboembolique associé) : - arrêter les anticoagulants oraux, - héparine de bas poids moléculaire (HBPM), - prétraitement par aspirine + clopidogrel, - préférer les stents nus, - utilisation des anti-GP IIb/IIIa possible, - HBPM 3 semaines + aspirine + clopidogrel, - arrêter le clopidogrel et introduction AVK + aspirine, - arrêter l’HBPM quand l’INR est correct.