Antibiotiques et syndromes coronaires aigus : la fin d'un rêve ?

Ces études sont de deux types : certaines se sont intéressées à l’état des sérologies témoignant d’une infection récente chez les malades ayant eu un infarctus du myocarde, d’autres ont étudié la relation entre les infections cliniquement patentes ou les vaccinations et le risque d’infarctus du myocarde ou d’AVC. Toutes ces études suggèrent ou démontrent une relation entre phénomènes infectieux, inflammatoires et survenue d’une complication aiguë de l’athérosclérose. L’ensemble de ces données a amené à des tentatives de traitement préventif des récidives d’infarctus du myocarde par des antibiotiques. Certaines études initiales, de petite taille, avaient été encourageantes et cela a conduit à des études plus importantes. Deux sont publiées dans un récent numéro du New England et sont négatives. - La première a inclus 4 012 coronariens stables. Par tirage au sort, ils ont reçu pendant 4 ans une dose de 600 mg d’azythromycine une fois par semaine ou un placebo. Le critère de jugement principal était les décès de cause cardiaque, les infarctus non-mortels, les revascularisations coronaires et les hospitalisations pour angor instable. L’un de ces 4 événements est survenu chez 446 patients du groupe antibiotique et chez 449 patients du groupe placebo. Même en saucissonnant le critère de jugement ou les patients, on ne trouve aucune différence. Un point est plus particulièrement impressionnant : il n’y a aucune différence en fonction du statut sérologique vis-à-vis de Chlamydia pneumoniae qui était le coupable potentiel contre lequel l’antibiothérapie avait été choisie. - La deuxième étude est une partie de l’étude PROVE-IT. On se souvient que cette étude a comparé le sort de malades ayant une insuffisance coronaire aiguë, suivant les doses administrées (40 mg de pravastatine ou 80 mg d’atorvastatine) et que la forte dose l’avait emporté. Mais les 4 162 malades de l’étude PROVE-IT avaient été randomisés une deuxième fois pour recevoir une antibiothérapie 10 jours par mois pendant 2 ans ou un placebo. Ce processus de double randomisation, appelé plan factoriel, a l’intérêt de pouvoir tester deux hypothèses avec une seule cohorte de patients. De plus, si l’on imagine qu’une partie de l’effet des statines est un effet anti-inflammatoire et que si les antibiotiques agissaient réellement sur le processus inflammatoire lié à l’infection, on aurait pu espérer que le groupe recevant la forte dose de statine et l’antibiotique aurait eu la fréquence d’événements la plus basse. Dans cette étude, l’antibiotique choisi était la gatifloxacine et le mode d’administration était une administration discontinue 10 jours par mois. Le critère primaire de jugement était composé des décès, des infarctus du myocarde non-mortels, des angors instables hospitalisés et des revascularisations coronaires. L’un des éléments de ce critère de jugement a été observé chez 23,7 % des patients du groupe antibiotiques et 25,1 % des malades du groupe placebo. La différence n’est pas significative et, là encore, il n’y a aucune différence sur aucun des éléments du critère de jugement et dans aucun sous-groupe. Là encore, le statut sérologique vis-à-vis de Chlamydia pneumoniae n’a aucune influence sur le résultat.   Que peut-on retirer de ces deux études négatives ? Tout d’abord, elles viennent confirmer des résultats semblables obtenus dans des études portant sur des cohortes plus ou moins importantes de patients et avec des protocoles d’antibiothérapie très variés. Faut-il dans ces conditions rejeter définitivement l’hypothèse d’un lien entre infection et infarctus du myocarde ? La réponse est probablement positive pour l’hypothèse d’une responsabilité directe de Chlamydia pneumoniae. En revanche, il est possible que d’autres agents pathogènes puissent être en cause. L’hypothèse virale est avancée, les pistes de la vaccination vont probablement remplacer la piste des antibiotiques. Dans le numéro du New England Journal of Medicine qui relate ces deux études négatives, on trouve une mise au point sur la pathogénie de l’athérosclérose qui résume les hypothèses physiopathologiques actuelles et un éditorial qui dit pourquoi on ne doit pas abandonner cette piste. Pour le lecteur extérieur, on ne peut cependant pas s’empêcher de constater que l’acharnement de certains scientifiques à soutenir des hypothèses physiopathologiques – qu’aucune donnée clinique ne vient étayer – ressemble un peu à l’entretien d’un fonds de commerce si l’on peut se permettre de pareilles hypothèses concernant de respectables chercheurs suédois ou américains !