Apport du scanner cardiaque dans l'insuffisance cardiaque

Bilan étiologique   Rechercher une pathologie coronaire La grande majorité des insuffisances cardiaques (IC) étant d’origine ischémique, et vu la fréquence de l’ischémie myocardique silencieuse, l’étude coronaire doit être systématique. Les examens fonctionnels coronaires sont d’une fiabilité limitée dans ce contexte ; la visualisation directe du réseau coronaire est donc indispensable. Or, de nombreuses coronarographies s’avèrent normales ou non significatives. De même, le cathéterisme cardiaque gauche est maintenant largement redondant avec l’ETT, notamment grâce au Doppler tissulaire. L’angio-IRM n’est pas utilisable en routine pour l’étude coronaire. Voici donc une indication idéale pour le scanner cardiaque (figure 1). Figure 1. Le scanner permet une étude complète du massif cardiaque. Sa fiabilité entre des mains expérimentées est maintenant largement documentée, no-tamment sur les gros troncs épicardiques et les lésions proximales qui nous intéressent ici (figure 2). Une métaanalyse européenne(2) de 29 études menées sur un total de 2 024 patients, comparant scanner et coronarographie invasive, retrouve en étude par segment une sensibilité à 81 %, une spécificité à 93 %, une VPP à 68 % et une VPN à 97 %. Figure 2. Dysfonction ventriculaire gauche sur occlusion IVA, sténoses CD et CX. En étude par patient, la sensibilité est excellente à 96 %, pour une spécificité à 74 %. Les résultats sont meilleurs et plus homogènes avec les scanners à 64 coupes et l’étude de l’arbre coronaire, plus exhaustive. On rappelle que le diagnostic des lésions calcifiées est très facile (grande sensibilité), mais que leur volume est légèrement surestimé par le scanner (« blooming ») comme le degré de sténose par conséquent (VPP diminuée). Une étude s’est spécifiquement consacrée à la recherche de coronaropathie devant une CMD(3). Deux groupes ont été explorés par scanner et coronarographie : 61 patients avec une cardiopathie dilatée hypokinétique, tous sous bêtabloquant, et 139 patients consécutifs adressés pour coronarographie (groupe témoin). Aucune complication n’est survenue lors des scanners dans les deux groupes à comparer aux 18 incidents de coronarographie (vasculaires locaux surtout). La visualisation du réseau coronaire est excellente dans les deux groupes. En étude par patient, la fiabilité du scanner est parfaite dans le groupe CMD. Par segment, les résultats sont un peu meilleurs dans ce groupe en raison de la plus faible prévalence de la maladie coronaire, et de la réduction des artefacts de flou. Le scanner est aussi simple à réaliser dans cette population, un peu plus performant que dans la population générale, et il provoque moins de complications que la coronarographie. Il s’agit donc d’une excellente indication, mais ces résultats ne sont valables que chez des patients sous traitement bêtabloquant efficace. Autres causes Mais le scanner cardiaque ne se résume pas au scanner coronaire. Dans les cardiopathies congénitales ou hypertrophiques, il permet une étude morphologique comparable à l’IRM, comme l’étude de certaines valvulopathies, notamment le rétrécissement aortique(4). Dans les insuffisances cardiaques diastoliques, il est un examen de référence pour le diagnostic de constriction péricardique, notamment calcifiée. Dans les myocardites aiguës, le scanner cardiaque révèle des zones de rehaussement myocardique sur l’acquisition tardive, superposables à l’IRM, sans lésion coronaire significative associée(5).   Bilan pronostique Le scanner, comme l’IRM, permet une étude fiable de l’épaisseur, de la cinétique et de l’épaississement pariétaux, des volumes ventriculaires, de la fraction d’éjection et du volume d’éjection systolique, pour le ventricule gauche et le ventricule droit. Des logiciels dédiés, similaires à l’IRM, permettent une quantification de l’épaissisement pariétal et sa réprésentation graphique de type bull’s eye. Mais le scanner révèle également des anomalies du rehaussement pariétal par le produit de contraste dans les cardiopathies ischémiques. Plusieurs études se sont intéressées au rehaussement comparé du myocarde en scanner et en IRM(6). Elles confirment la concordance entre les deux techniques. Au premier passage du produit de contraste, l’hypo-rehaussement traduit une obstruction microvasculaire (figure 3). Sur l’acquisition tardive à 10 minutes, l’hyper-rehaussement traduit une nécrose irréversible. La corrélation est excellente entre la taille de l’hyper-rehaussement et celle de la nécrose sur l’étude histologique. Les mécanismes physiopathologiques sous-jacents sont similaires entre les deux agents de contraste. Le scanner aurait donc une valeur diagnostique et pronostique similaire à l’IRM. Figure 3. Hypodensité sous-endocardique antéro-septo-apicale traduisant un défaut de perfusion sur l’acquisition précoce. Complications de l’IC Le scanner détecte très bien les thrombus ventriculaires (sphérique ou comblant l’apex), non rehaussé par le produit de contraste (figure 4). Il semble également fiable pour le thrombus auriculaire. Un épanchement péricardique est facilement diagnostiqué, localisé et quantifié par le scanner cardiaque. L’acquisition retardée permet, si besoin, de trancher entre épanchement et épaississement. Anévrisme et faux-anévrisme VG compliquant une IC ischémique sont plus aisément diagnostiqués et discriminés qu’en échographie. Figure 4. Thrombus ventriculaire gauche apical (sphérique à gauche, comblant l’apex au milieu) et thrombus de l’auricule gauche (à droite). Bilan préthérapeutique Avant l’implantation d’un PM (pacemaker) multisite, le scanner remplace l’angiographie invasive du sinus coronaire à la recherche une veine marginale de la paroi désynchronisée. Avant une ablation RF (radiofréquence) des veines pulmonaires, il en étudie l’anatomie, le nombre, le calibre et l’orientation (figure 5). Figure 5. Veines coronaires (en haut) et veines pulmonaires (en bas). Post-greffe Le scanner permet de surveiller le bon fonctionnement du montage, les fonctions systoliques et les volumes, et surtout de dépister la maladie vasculaire du greffon, silencieuse, à la place de la coronarographie systématique. Le scanner a quelques limites et précautions à respecter. Les premières sont communes à la coronarographie : irradiation, hypervolémie et néphrotoxicité de l’iode. Les secondes sont communes à l’IRM : tachycardie irrégulière (nécessité des bêtabloquants), impossibilité d’apnée en décubitus. En revanche, il est compatible avec pacemakers et défibrillateurs. Les perspectives techniques sont enthousiasmantes : synchronisation step-and-shoot, double-tube, PET-CT, capteurs plans ou 256 barrettes, amélioration de la sensibilité des détecteurs... De nombreuses améliorations sont dans le pipeline et nous promettent des gains en résolution spatiale et temporelle, une réduction de l’irradiation et une moindre sensibilité aux arythmies cardiaques. Vu ses nombreuses qualités, le scanner cardiaque peut légitimement postuler au titre d’examen de référence dans le bilan initial d’une insuffisance cardiaque.   Le scanner cardiaque dans l’IC   Apporte de très nombreuses informations morphologiques et fonctionnelles, diagnostiques et pronostiques, notamment l’étude du réseau coronaire que n’offrent pas les autres techniques non invasives. Est compatible avec pacemakers et défibrillateurs. A un coût et une morbidité inférieurs à la coronarographie. Est idéalement réalisé sous bêtabloquants.