Aspects échographiques du cœur de l'athlète

Intérêt de connaître la discipline sportive On distingue deux grandes morphologies de cœur d’athlète selon la discipline suivie : – les sports endurants à composante dynamique entraînent une dilatation ventriculaire gauche souvent proportionnelle à un épaississement pariétal par surcharge en volume et élévation du débit cardiaque (jusqu’à 40 l/min). Ces sportifs développent une HVG plutôt excentrique ; – les sports à composante statique entraînent plutôt un épaississement pariétal avec un diamètre VG inchangé pour faire face à une surcharge de pression parfois très importante accompagnant la hausse tensionnelle (jusqu’à 300 mmHg de PA systolique). Ces sportifs développent une HVG plutôt concentrique ; – les sports à composante mixte (cyclisme, aviron) dilatent et hypertrophient les cavités cardiaques ; – Certaines disciplines n’ont presque pas d’impact sur la morphologie cardiaque (équitation). Le tableau 1 résume les principales modifications observées au niveau cardiaque selon la discipline exercée. Il existe une classification des disciplines sportives en fonction de leur intensité (faible, modérée ou forte) et du caractère dynamique ou statique. Le tableau 2 en propose quelques exemples. Toutes les disciplines n’ont pas le même impact sur le cœur. Il est nécessaire de se souvenir des deux composantes principales et de leurs conséquences.   La cavité ventriculaire L’adaptation du VG se fait progressivement au cours de l’entraînement et la dilatation parfois observée est dite physiologique jusqu’à une certaine limite encore difficile à définir. Le seuil de 60 mm a été majoritairement choisi pour définir une dilatation pathologique. Dans une série de 1 309 sportifs de haut niveau (7 années de compétition en moyenne, niveau national et olympique), le diamètre télédiastolique du ventricule gauche (DTDVG) variait de 38 à 66 mm chez la femme (48 mm en moyenne) et de 43 à 70 mm chez l’homme (55 mm en moyenne). Seuls 14 % d’entre eux présentaient un DTDVG > 60 mm. Ces sportifs ont été suivis durant près de 12 ans pour certains (en moyenne 4,5 ans), tout en poursuivant leur entraînement, sans qu’aucune anomalie particulière ne soit détectée. Chez les coureurs, il semble que l’importance de la dilatation VG soit corrélée à la distance effectuée. Une étude plus récente, portant sur 442 sportifs dont 306 hommes, a constaté que 5,8 % des hommes présentaient un DTDVG > 60 mm, avec une valeur maximale à 65 mm, alors que l’ensemble des femmes avaient un DTDVG < 60 mm. Tous avaient une fonction VG systolique normale. Les auteurs proposent de considérer une dilatation pathologique à partir de 60 mm chez la femme, et de 65 mm chez l’homme. En l’absence de dysfonction systolique, cette dilatation excessive du VG doit être considérée comme une adaptation physiologique à un entraînement intense. Il semble que les autres déterminants de la dilatation VG soient le gabarit et peut-être – cela est encore difficile à confirmer – l’utilisation de substances illicites. Une étude récente portant sur les cyclistes du Tour de France avec deux recueils échographiques, pour 37 d’entre eux, en 1995 et 1998, constate une dilatation VG significative, une baisse de la FEVG significative, malgré une amélioration des performances sportives, sans changement manifeste de matériel, faisant suspecter l’utilisation de ces substances. Le seuil limite du DTDVG à tolérer chez le sportif varie probablement de 60 à 65 mm chez l’homme et est plutôt de 60 mm chez la femme. Des valeurs > 70 mm ont été décrites chez le sportif, rendant encore plus difficile le diagnostic différentiel avec la CMD. Dans tous les cas, tenir compte du gabarit pour l’interprétation des diamètres : un DTDVG indexé à la surface corporelle est normal, même en dehors du sport, s’il est < 31 mm/m2 chez l’homme et < 32 mm/m2 chez la femme.   Hypertrophie ventriculaire gauche   Limites Parmi les athlètes de haut niveau, une majorité d’entre eux a des épaisseurs pariétales parfois augmentées, en général 12 mm. Cette limite peut être largement franchie, ce qui peut rendre le diagnostic différentiel avec la CMH difficile. Dans une série de 947 athlètes, hommes et femmes, seuls 1,7 % d’entre eux avaient une épaisseur pariétale comprise entre 13 et 16 mm, et tous avaient un DTDVG > 55 mm. De même, une étude française réalisée chez les cyclistes du Tour de France a révélé que 22 des 149 cyclistes avaient une épaisseur pariétale comprise entre 13 et 15 mm. Ces résultats concordent avec ceux de Spirito qui a décrit, au sein d’une population de cyclistes, une épaisseur pariétale homogène pouvant aller jusqu’à 15 mm. L’équipe de McKenna constate que 11 athlètes sur une population de 306 présentaient une épaisseur pariétale > 13 mm, cela uniquement chez les hommes ; les épaisseurs pariétales des 136 athlètes féminines ne dépassaient pas 11 mm.   Localisation L’épaississement touche en général le septum antérieur, avec une certaine homogénéité de mesure au niveau des autres segments (avec une différence de 1 à 2 mm). Une asymétrie a très rarement été notée. Une épaisseur pariétale > 15 mm est donc très suspecte de CMH chez le sportif.   Fonction systolique VG Chez le sportif endurant ou mixte, la baisse de la précharge au repos tend à diminuer le degré d’étirement des fibres myocardiques, d’où la constatation fréquente d’une fraction de raccourcissement ou d’une FEVG modérément abaissée. Cependant, la contractilité intrinsèque du VG est normale. Sur une série de footballers américains avec une FEVG moyenne de 58 %, 39 % d’entre eux avaient une FEVG comprise entre 50 et 55 %. Tous ont eu une échographie d’effort avec une cinétique parfaitement normale. Dans une série française portant sur 286 cyclistes du Tour de France, 17 présentaient une FEVG < 52 % (limite < 40 %) avec une dilatation VG > 60 mm. Cette dysfonction VG ne semble pas être expliquée par la tachycardie induite par l’exercice, l’entraînement se faisant pour une FC aux alentours de 80 % de la FMT. Elle peut être le signe annonciateur d’une CMD primitive, ou peut-être la conséquence de l’utilisation de substances illicites. Dans ce cas, la distinction avec une CMD est difficile, une ETT d’effort peut alors être réalisée. La fonction VG systolique est le plus souvent normale chez l’athlète. La constatation d’une FEVG diminuée doit faire réaliser une ETT d’effort.   Fonction diastolique VG Le ventricule gauche de l’athlète a en général une relaxation amplifiée : cela se traduit sur le flux mitral par une grande onde E et une petite onde A, avec un rapport E/A > 1, voire > 2 et éventuellement un temps de décélération de l’onde E court < 150 ms, en imposant alors à tort pour un flux restrictif. La mise en évidence d’une onde E ample en Doppler tissulaire pulsé recueillie à l’anneau mitral permet de confirmer le caractère physiologique du flux mitral (figure 1). Figure 1. Cet aspect de flux mitral E/A > 1 (A) est rassurant du fait de l’existence d’une onde E ample mesurée en DTI pulsé à l’anneau mitral au niveau de la paroi latérale (B). En revanche, en cas d’inversion du rapport E/A chez l’athlète, le diagnostic d’hypertrophie pathologique doit être fortement évoqué (figure 2). Figure 2. Inversion du rapport E/A < 1 faisant suspecter une hypertrophie pathologique. Les études récentes utilisant le Doppler tissulaire ont permis d’apporter des éléments supplémentaires dans le diagnostic d’HVG pathologique. La fonction VG diastolique est normale chez l’athlète.   Influence de l’âge et du sexe   Les jeunes athlètes présentent très rarement une épaisseur pariétale > 12 mm (0,4 % sur une série de 720 adolescents) et il s’y associe toujours dans ce cas une dilatation du VG. Les normes admises sont, pour l’épaisseur pariétale, de 12 mm chez l’adolescent et de 11 mm chez l’adolescente. On conseille, chez le jeune athlète de moins de 18 ans se présentant avec une hypertrophie VG limite, de répéter les échocardiographies pour suivre l’évolution. Chez l’athlète âgé, l’entraînement ne semble pas modifier l’évolution normale des paramètres de la fonction diastolique. Une étude américaine a comparé une population d’athlètes et une population de témoins âgés en moyenne de 69 ans : aucune différence n’a été constatée concernant les paramètres de la fonction diastolique. Chez l’athlète femme, toutes les limites sont revues à la baisse. La dilatation VG est moindre comparativement à celle de l’athlète homme et l’épaisseur pariétale ne dépasse pas en général 12 mm. En effet, sur un effectif de 600 femmes, les valeurs de DTDVG et de l’épaisseur pariétale étaient respectivement de 6 et 14 % plus élevées chez ces athlètes comparativement à une population témoin, 8 % avaient un DTDVG > 54 mm, et seulement 1 % avait un DTDVG Ž 60 mm. Une étude plus récente propose comme limite supérieure une hypertrophie de 11 mm et un DTDVG de 60 mm chez la femme, de 14 mm et 65 mm respectivement chez l’homme. Les normes admises sont, pour l’épaisseur pariétale, de 12 mm chez l’adolescent et de 11 mm chez l’adolescente, et de 12 mm chez l’athlète femme.   En pratique   Un niveau d’entraînement hebdomadaire de plus de 10 heures peut induire une modification de morphologie VG selon la discipline suivie. Ces modifications peuvent rester modestes mais aussi être significatives comparativement à une population témoin, en restant dans la majorité des cas en dessous des seuils limites faisant craindre une CMD ou une CMH. Ces derniers sont importants à connaître, même en l’absence de consensus, pour différencier l’adaptation physiologique cardiaque d’un processus pathologique.