Surdosages et accidents des AVK chez le sujet âgé : que faire ?

• Surdosage en AVK sans syndrome hémorragique grave L’arrêt transitoire de l’anticoagulant et/ou l’utilisation concomitante de vitamine K par voie orale et à petite dose permet de limiter le risque de complication hémorragique. • Hémorragie grave sous AVK Une antagonisation rapide de l’effet anticoagulant est indispensable, quelle que soit l’indication de l’AVK et quel que soit l’INR au moment de l’hémorragie. Privilégier l’utilisation de concentré de complexe prothrombique, en association à la vitamine K. Les AVK sont les médicaments les plus fréquemment responsables d’une hospitalisation pour accident iatrogène. La fréquence du risque hémorragique sous AVK et la morbimortalité des accidents avérés sont majorés chez les sujets âgés. Il y a une relation claire entre le risque d’hémorragie majeure et l’intensité de l’anticoagulation évaluée par l’INR.   Gestion d’un surdosage en AVK   INR > 3,5 : danger ! INR > 5 : alerte ! Un mauvais équilibre du traitement AVK avec des INR fluctuants ou insuffisamment contrôlés est un facteur de risque hémorragique. Une métaanalyse récente de 21 études incluant plus de 1 800 patients traités pour FA, et des grandes études de cohorte démontrent une augmentation nette des accidents hémorragiques pour un INR > 4,0 ou 5,0. Le tableau 1 exprime la synthèse des recommandations françaises de la HAS et celles nord-américaines de l’ACCP, datant de 2008. Elles concernent : • les surdosages asymptomatiques, c’est-à-dire sans syndrome hémorragique ; • les hémorragies dites « non graves », qui ne remplissent aucun des critères des hémorragies « graves ».   Les mesures recommandées doivent être appliquées en ambulatoire comme en milieu hospitalier. Pour les patients âgés, l’hospitalisation se discute au cas par cas en termes de réflexion bénéfice/risque. Du point de vue du surdosage, les arguments en faveur sont les situations suivantes : - antécédent hémorragique ; - comorbidité lourde ; - impossibilité d’assurer une surveillance clinique et biologique rapprochée.  Prescrire de la vitamine K Lorsque l’INR est > 5, l’élévation significative du risque hémorragique amène à la prescription de vitamine K à faible dose pour deux raisons : - une efficacité supérieure à celle du simple arrêt des AVK pour raccourcir le délai de retour de l’INR dans la zone thérapeutique ; - une réduction du risque hémorragique. À faible dose et par voie orale Dans ces surdosages asymptomatiques, la vitamine K est utilisée par voie orale. La voie sous-cutanée doit – sauf intolérance alimentaire – être abandonnée, car son effet sur l’anticoagulation est moins prévisible et plutôt retardé par rapport à la voie orale qui, en outre, est plus pratique. De faibles doses de vitamine K (1 à 2 mg) sont préconisées jusqu’à des INR très élevés. Elles suffisent à ramener l’INR rapidement et sûrement dans une zone à moindre risque hémorragique. Il est inutile et délétère d’utiliser d’emblée des doses de 5, voire 10 mg qui exposent à un risque de résistance à l’AVK avec difficulté de gestion de la reprise. En pratique, on utilise la forme pédiatrique en ampoule buvable de 2 mg. Cette forme doit donc être disponible dans toutes les structures prenant en charge des sujets âgés. Dans tous les cas, contrôler quotidiennement l’INR Quel que soit le chiffre d’INR au moment du surdosage, un contrôle quotidien de l’INR est indispensable tant qu’il est supérieur à la valeur thérapeutique ciblée (en général > 3 chez un patient âgé traité pour une fibrillation atriale ou maladie thromboembolique veineuse). Les mesures proposées dans le tableau 1 doivent être ainsi réévaluées tous les jours jusqu’à la fin de l’épisode de surdosage. Analyser la cause du surdosage Il faut d’abord évoquer deux hypothèses iatrogènes : - l’interaction médicamenteuse favorisée par un changement de thérapeutique récente ; - l’automédication. Puis, on évoque, même en dehors de toute modification thérapeutique, le rôle d’une pathologie aiguë intercurrente telle qu’une décompensation cardiaque, un processus infectieux ou inflammatoire, une insuffisance rénale aiguë, une cholestase, une insuffisance hépatique, une malabsorption, etc. Enfin, en l’absence de cause claire, la question de l’observance doit être posée qui, elle-même aborde la question de l’hypothèse de troubles cognitifs débutants. Cette enquête étiologique déterminera dans quelle mesure le traitement par AVK devra ou non être repris à l’issue de l’épisode de surdosage.   Hématome du psoas gauche en TDM : complication hémorragique courante des AVK. Gestion d’une hémorragie grave sous AVK   Hémorragie = urgence, sans attendre le résultat de l’INR Les hémorragies graves (tableau 2) ne se résument pas aux hémorragies intracrâniennes et doivent toutes être appréhendées comme une urgence quelle que soit la valeur de l’INR au moment de l’accident hémorragique qui n’apparaît donc pas discriminante.   L’hospitalisation urgente en milieu spécialisé pour un geste hémostatique par endoscopie, chirurgie ou radiologie interventionnelle, ne doit pas retarder une antagonisation sans délai du traitement anticoagulant.   Antagoniser l’effet de l’AVK En urgence sans attendre l’INR Réalisée dans un délai le plus bref possible, dans tout service où est hospitalisé un patient âgé faisant un accident hémorragique grave sous AVK, elle est définie par l’obtention d’un INR < 1,5 en quelques minutes. La mesure de l’INR en urgence est certes recommandée, mais l’attente du résultat ne doit pas faire surseoir à l’antagonisation, qui ne dépendra finalement que peu de l’INR retrouvé (tableau 3). D’autre part, la crainte d’un accident thrombotique aigu ne doit pas faire craindre l’antagonisation : il n’a en effet été décrit dans aucune des publications portant sur l’antagonisation urgente des AVK. Du bon usage du CCP Le produit de référence pour antagoniser rapidement l’effet anticoagulant des AVK est le concentré de complexe prothrombique (CCP) également appelé PPSB. Tout service gériatrique doit se doter de ce produit dans sa réserve pour besoins urgents, qui se doit d’être disponible à toute heure. La diminution de l’INR est très rapide, de l’ordre de quelques minutes. L’INR doit être contrôlé dès 30 minutes après administration de CCP, puis répété si besoin pour atteindre un INR < 1,5. L’efficacité du CCP après une administration est comparable dans les études : 100 % d’INRs < 2,0 et 80 % d’INRs < 1,5. En pratique, la posologie de CCP à utiliser en l’absence d’INR est de 25 UI/kg équivalent facteur IX (soit 1 ml/kg pour les produits utilisés en France). La durée d’administration est de l’ordre de 4 ml/min. Il existe deux autres possibilités pour antagoniser rapidement l’effet anticoagulant des AVK : plasma frais congelé (PFC) et facteur VII recombinant. D’usage plus aléatoire ou moins codifié, elles ne sont pas recommandées par la HAS. Relais par vitamine K : toujours Quel que soit le chiffre d’INR initial, il faut administrer simultanément une dose de 10 mg de vitamine K qui prendra le « relais » du CCP en terme d’antagonisation après quelques heures. Ici, la voie d’administration conseillée est plutôt la voie IV, encore qu’une administration orale soit possible si le patient en est capable. Le risque, faible, de la voie IV est une réaction anaphylactique.