Cœur du sujet âgé et insuffisance cardiaque - L’étude SENIORS

Comme le soulignait G. Noll, le recrutement de patients < 65 ans ayant un dysfonctionnement systolique, mais sans comorbidité, n’est pas représentatif de la plupart des cas d’insuffisance cardiaque vus en consultation. Dans la « vraie vie », on voit surtout des patients qui ont passé le « cap » des 75 ans, dont la  fonction ventriculaire gauche (FVG) est préservée mais qui présentent par ailleurs de nombreuses comorbidités.   Rôle de la dysfonction endothéliale U. Landmesser (Hanovre) montre que les malades atteints d’insuffisance cardiaque chronique ont la particularité de présenter une vasoconstriction limitant la perfusion périphérique ; leur tonus sympathique est augmenté, le système rénine-angiotensine est activé, ce qui laisse penser qu’il est impliqué dans la réduction de la capacité vasodilatatrice de l’insuffisance cardiaque. De nombreux travaux cliniques ont aussi mis en évidence le rôle joué par l’endothélium dans la coordination de la perfusion tissulaire, due en partie à un déficit en oxyde nitrique (NO). D’un côté, il existe un déficit en NO, de l’autre, la production de substances vasoconstrictrices d’origine endothéliale semble augmentée, comme l’angiotensine II, dans l’insuffisance cardiaque, tant et si bien que de nombreux auteurs  estiment que ce dysfonctionnement microcirculatoire doit être considéré comme un véritable facteur de risque d’insuffisance cardiaque et devrait être recherché dès un stade précoce.   Remodelage ventriculaire L’endothélium est à l’origine de nombreuses substances vaso- actives ; parmi elles, c’est le NO issu de la synthase qui semble jouer le rôle le plus actif. En fait, c’est le déséquilibre entre la réduction de la biodisponibilité du NO endothélial et un excès de production d’oxygène réactif par la paroi vasculaire qui serait  en cause (Landmesser, Circulation : 2004) et non seulement responsable de la dysfonction endothéliale, mais également impliqué dans le remodelage ventriculaire.   Une cible thérapeutique potentielle Le nébivolol est un bêtabloquant de troisième génération qui possède des propriétés vasodilatatrices spécifiques : en effet, il agit sur la vasodilatation dépendante de l’endothélium. Les travaux présentés par M. Metra (Brescia) et A. Coats (Sydney) montrent que le nébivolol administré chez des insuffisants cardiaques âgés permet de réduire la pression de remplissage du ventricule gauche, à la fois au repos et à l’exercice, d’où une meilleure tolérance à l’effort. L’étude SENIORS a suivi les effets d’un traitement par nébivolol dans une population de 2 128 patients insuffisants cardiaques > 70 ans avec une fraction d’éjection ≤ à 35 %. Les sujets, d’un âge moyen de 76 ans dont près de 40 % de femmes, ont été randomisés en 2 groupes comparables : 1 067 ont reçu une dose de nébivolol pouvant aller de 1,25 mg/j en une prise à 10 mg/j versus placebo. Près de 70 % avaient des antécédents d’infarctus du myocarde. Le critère principal d’évaluation était le taux de mortalité ou de réhospitalisation : il était de 31 % dans le groupe nébivolol et de 35,3 % dans le groupe placebo. Selon le Pr. Coats, ces résultats indiquent que ce bêtabloquant doté de propriétés vasodilatatrices peut être considéré comme un traitement intéressant par son efficacité et sa bonne tolérance ; ces résultats, comme ceux de l’étude CHARM, soutiennent l’hypothèse neurohormonale de l’insuffisance cardiaque ; ils demandent maintenant à être confirmés par d’autres études. D'après un symposium des laboratoires Menarini.