Optimiser le contrôle de la fonction rénale et de la pression artérielle chez le diabétique

Bénéfices de l’olmésartan dans l’étude ROADMAP   L’étude ROADMAP est un essai contrôlé randomisé ayant inclus 4 447 patients diabétiques de type 2 (HbA1c ≥6,5 % ou recevant un traitement antidiabétique) à haut risque cardiovasculaire (≥1 autre facteur de risque : hypercholestérolémie, HDL bas, hypertriglycéridémie, obésité, tour de taille élevé, tabagisme ou hypertension), normoalbuminuriques à l’entrée dans l’étude (≤25 mg/g de creatininurie chez les hommes et ≤35 mg/g chez les femmes), cherchant à valider l’hypothèse que la mise en route précoce de l’olmésartan prévient ou retarde la survenue d’une microalbuminurie. Les patients ont été assignés aléatoirement pour recevoir soit 40 mg d’olmésartan (n = 2 232), soit un placebo (n = 2 215), plus un autre antihypertenseur à l’exclusion d’un bloqueur du SRAA. Le critère principal d’évaluation était le délai de survenue d’une microalbuminurie. Les critères secondaires concernaient les événements cardiovasculaires et l’évaluation de la fonction rénale (insuffisance rénale terminale, doublement de la créatininémie, taux de filtration glomérulaire). Les patients inclus (46 % d’hommes), âgés de 57,7 ans en moyenne, avaient un indice de masse corporelle de 31 kg/m2 en moyenne et un diabète connu depuis au moins 6 ans en moyenne (HbA1c de 7,6 % en moyenne). La plupart des patients cumulaient plusieurs facteurs de risque. La pression artérielle à l’inclusion était relativement équilibrée (en moyenne 136/81 mmHg). Durant l’étude, un pourcentage plus important de patients sous olmésartan a atteint les objectifs tensionnels (< 130/80 mmHg) : 78,2 % versus 71,3 % dans le groupe placebo au bout de 48 mois. Sur le critère principal d’évaluation, l’olmésartan a permis de diminuer significativement de 23 % le risque de survenue d’une microalbuminurie (p = 0,0104). Cet effet a été obtenu indépendamment des variations de la pression artérielle durant l’étude. L’étude n’a pas mis en évidence de bénéfice significatif en termes d’événements cardiovasculaires. Il faut toutefois souligner le très faible nombre d’événements dans chaque groupe (81 dans le groupe olmésartan et 91 dans le groupe placebo), ainsi que le petit nombre de décès (18 au total). Toutefois, une tendance en faveur de l’olmésartan apparaît : réduction de 13 % de la morbidité cardiaque cardiovasculaire globale, et de 33 % du risque d’accident ischémique transitoire et de fibrillation atriale. En outre, une analyse non préspécifiée montre une réduction significative de 36 % (p = 0,03) sous olmésartan des événements cardiaques regroupant les syndromes coronaires aigus, l’ischémie myocardique silencieuse, les hospitalisations pour insuffisance cardiaque et les procédures de revascularisation. Une analyse plus fine de la mortalité cardiaque en relation avec le contrôle tensionnel montre une courbe en U, avec un surcroît de mortalité chez les patients dont la pression artérielle systolique est abaissée en deçà de 120 mmHg. Cette observation est concordante avec les résultats des études ONTARGET et INVEST, qui ont conduit à recommander un objectif de pression artérielle compris entre 130 et 140 mmHg chez les diabétiques.   Prise en charge du diabétique hypertendu   Les grandes études d’intervention ont apporté de nouveaux éléments qui permettront d’améliorer la prise en charge des patients diabétiques ou à risque de diabète. L’étude NAVIGATOR montre que l’adjonction de valsartan au traitement hygiénodiététique chez les patients dysglycémiques à risque cardiovasculaire diminue la pression artérielle et l’incidence de survenue d’un diabète comparativement au placebo de 14 %, ce qui est inférieur à la réduction attendue. En revanche, l’étude n’a pas mis en évidence de bénéfice sur les événements cardiovasculaires, ce qui pourrait être mis sur le compte d’une large utilisation des bloqueurs du SRA dans le groupe placebo outre une non-observance du valsartan dans le groupe d’intervention. Comme nous l’avons vu, ROADMAP a mis en évidence une réduction du risque de microalbuminurie de 23 % sous olmésartan, indépendante de la baisse de la pression artérielle. Parmi les patients diabétiques de l’étude INVEST, le contrôle intensif de la pression artérielle n’a pas donné de meilleurs résultats que le contrôle standard en termes d’événements cardiovasculaires. Il en est de même dans ACCORD BP, qui montre en outre une meilleure tolérance du traitement standard. Au total, s’il est acquis que le contrôle de la pression artérielle est bénéfique chez le diabétique de type 2, un contrôle intensif est probablement délétère chez une majorité d’entre eux mais pourrait s’avérer souhaitable chez les patients ayant un risque cardiovasculaire faible. Toutes les études attestent de l’efficacité des sartans sur le contrôle de la pression artérielle, et de leur intérêt potentiel pour protéger le rein et le système cardiovasculaire. Combinés à un diurétique, ils permettent de parvenir aux objectifs tensionnels avec une bonne tolérance clinique et métabolique.   D’après un symposium de Daiichi Sankyo lors du 46e congrès de l’EASD, avec la participation de G. Vilberti, H. Haller, J Redon et LM. Ruilope.