Diabète et insuffisance cardiaque

Le diabète : un facteur pronostique de mortalité CV   Dans les grandes études de mortalité, la prévalence du diabète est comprise entre 12 et 42 %. Cette fourchette s’explique par les différentes entre les populations sélectionnées et surtout par les différentes définitions du diabète retenues. Dans les études épidémiologiques, cette prévalence est proche de 25 %. Ainsi, dans l’étude Euro Heart Survey, la prévalence du diabète était comprise entre 12 et 46 % selon les pays, avec une prévalence à 18 % pour la France. Gottdiener a montré dans l’étude Cardiovascular Heart Study, que le diabète était significativement plus fréquent en cas d’insuffisance cardiaque clinique, et ceci indépendamment de la fraction d’éjection du ventricule gauche. En revanche, en l’absence d’insuffisance cardiaque clinique, le diabète était plus fréquent en cas de dysfonction systolique du ventricule gauche.   Patients diabétiques : une prévalence accrue de l’insuffisance cardiaque Chez les patients diabétiques, la prévalence de l’insuffisance cardiaque est aussi importante. Plusieurs études ont montré une relation entre le taux de l’hémoglobine glycquée et l’incidence de l’insuffisance cardiaque. Ainsi sur une population de près de 50 000 diabétiques suivis pendant 3 ans, Irribaren et coll ont montré que pour toute augmentation de 1 % de l’hémoglobine glycquée, l’incidence de l’insuffisance cardiaque augmentait de 8 %. Même en cas d’insulino-résistance, sans diabète avéré, l’incidence de l’insuffisance cardiaque est plus fréquente que dans une population témoin. Des marqueurs simples d’insulino-résitance, comme le périmètre abdominal ou l’indice de masse corporelle, sont de puissants paramètres prédisant l’insuffisance cardiaque. Inversement, les patients porteurs d’une cardiomyopathie dilatée sans diabète présentent des anomalies de l’insulino-sécrétion. Il semble donc exister une relation étroite entre insuffisance cardiaque et diabète, chaque pathologie semblant favoriser le développement de l’autre.   Mécanismes Cette relation entre insuffisance cardiaque et diabète semble exister dès les anomalies précoces du métabolisme glucidique. La physiopathologie du cœur diabétique est complexe : •  la macroangiopathie diabétique favorise le développement de la dysfonction systolique du ventricule gauche par l’ischémie coronaire induite par les atteintes coronaires (avec ou sans la survenue d’un infarctus du myocarde). Cependant, en dehors de ces lésions macrovasculaires, le diabète peut altérer le fonctionnement cellulaire par d’autres mécanismes, conduisant à une dysfonction du ventricule gauche ; • l’atteinte de la microcirculation participe au développement des lésions myocytaires, ainsi que l’atteinte de la matrice extracellulaire responsable d’une fibrose ; • les anomalies du métabolisme énergétique de la cellule induite par le diabète participent également au développement des lésions ; • les autres facteurs de risque cardiovasculaires fréquents chez le patient diabétique comme l’hypertension artérielle et les dyslipidémies. L’impact du diabète sur le pronostic de l’insuffisant cardiaque est important. Mais les différentes analyses des grandes études de mortalité ou des études épidémiologiques ont surtout démontré que le pronostic était mauvais en présence de lésions coronaires. Dans l’étude SOLVD, le risque relatif de décès chez le diabétique était de 1,37 dans la population ischémique et de 0,98 dans la population non ischémique. Le problème majeur de cette analyse était lié à la définition de l’ischémie coronaire, essentiellement clinique sans coronarographie systématique nécessaire. Ceci explique probablement le fait que, contrairement à de nombreuses études, la survie était meilleure chez les patients ischémiques comparativement aux patients non ischémiques. L’étude BEST, dans laquelle la définition du statut coronaire était plus précise, a retrouvé un même risque relatif de 1,35 en cas de diabète dans la population ischémique, sans impact pronostic du diabète dans la population non ischémique. Nous avons pu faire une analyse similaire chez 1 246 patients consécutifs ambulatoires avec une insuffisance cardiaque stable, ayant tous eu une coronarographie. Le risque relatif de décès est de 1,54 [1,13-2,09] (p = 0,006) chez les patients ischémiques et de 0,65 [0,39-1,07] (p = 0,09) dans la population non ischémique. Il semble donc fondamental de réaliser une coronaroghie chez le patient diabétique présentant une dysfonction systolique du ventricule gauche. Bien entendu, la réalisation de cet examen sera discutée en fonction de l’âge du patient et de son état rénal. La connaissance du statut coronarien chez un patient diabétique permet de sélectionner les patients à haut risque nécessitant une prise en charge adaptée. Dans l’étude VALIANT, le risque de mortalité était identique chez les patients diabétiques connus et chez les patients ayant un diagnostic récent de diabète. Enfin une petite étude sur des patients sélectionnés a montré que l’insulino-résistance, sans diabète, était également un facteur de mauvais pronostic en cas de dysfonction systolique du ventricule gauche. En résumé, les anomalies du métabolisme glucidique ont un impact majeur sur le pronostic des patients insuffisants cardiaques, tout particulièrement en présence de lésions coronaires.   Quelle prise en charge thérapeutique ? Si la prise en charge thérapeutique de la dysfonction systolique du VG est maintenant bien codifiée, elle l’est beaucoup moins pour le diabète de l’insuffisant cardiaque. Bien entendu, un patient diabétique devra bénéficier de toutes les options thérapeutiques de l’insuffisance cardiaque ayant démontré leur efficacité : régime sans sel, éducation, activité physique, diurétiques en cas de rétention hydrosodée, IEC et bêtabloquants à doses maximales tolérables. Un contrôle le plus parfait possible du diabète est indispensable.   UKPDS Cette étude a montré que toute baisse de 1 % de l’hémoglobine glycquée s’accompagnait d’une baisse de 16 % de l’incidence de l’insuffisance cardiaque. En revanche, les moyens nécessaires pour contrôler le diabète ne sont pas bien définis. Le régime pauvre en hydrates de carbone est indispensable. Les sulfamides hypoglycémiants de première génération sont accusés d’aggraver les lésions en cas d’ischémie coronaire par un effet sur le préconditionnement. Les biguanides et les glitazones sont contre-indiqués en cas d’insuffisance cardiaque. Mais la metformine et la pioglitazone ont démontré une réduction des événements macrovasculaires chez le patient diabétique. Cependant, la pioglitazone augmente les hospitalisations pour insuffisance cardiaque, essentiellement par la survenue d’œdèmes périphériques. Il est difficile de savoir si ces œdèmes sont liés à un effet cardiaque de la molécule ou à un effet vasculaire périphérique.   MEDICARE Cette étude rétrospective (16 417 patients diabétiques avec insuffisance cardiaque > 65 ans) a montré une réduction de la mortalité chez les patients traités par metformine ou par glitazone par rapport aux autres hypoglycémiants. Les risques relatifs sont à 0,87 pour ces 2 classes thérapeutiques. Mais il s’agit d’une étude rétrospective avec une sélection des patients recevant ces molécules, sélection qui explique probablement en partie l’effet bénéfique. Une autre étude rétrospective chez 554 patients avec insuffisance cardiaque a montré une augmentation de la mortalité chez les diabétiques traités par insuline par rapport aux diabétiques ne recevant pas d’insuline. L’interprétation de ces résultats est encore plus délicate, les patients sous insuline étant bien entendu plus graves que les autres. Ces deux études montrent que la prise en charge thérapeutique du diabétique insuffisant cardiaque est loin d’être bien codifiée et qu’il est indispensable de réaliser des grandes études prospectives pour obtenir des réponses claires.   En conclusion   Le diabète est un facteur de risque cardiovasculaire fréquent dans l’insuffisance cardiaque, qui aggrave le pronostic des patients, surtout en cas de lésions coronaires. La prise en charge des insuffisants cardiaques diabétiques est délicate et associe l’ensemble des options thérapeutiques efficaces de l’insuffisance cardiaque et le contrôle optimal de l’équilibre glycémique. De futures études demeurent indispensables pour définir la meilleure stratégie du contrôle glycémique.