Échocardiographie d'effort : quelle place dans la cardiopathie ischémique en pratique ?

Déroulement de l’examen Le patient est installé sur un ergomètre lui permettant de pédaler en décubitus latéral gauche (figure 1). Il est relié à un ECG 12 dérivations avec enregistrement continu. La surveillance de la pression artérielle sera effectuée manuellement car les tensiomètres électroniques ne sont pas fiables à l’effort. Figure 1. Echographie d’effort. Les images échographiques sont acquises au repos, en début d’effort, au pic de l’effort et en récupération. Classiquement, on enregistre 4 incidences à chaque stade : parasternale grand axe et petit axe, apicale 2 cavités et 4 cavités. Par ailleurs, en fonction du tableau clinique, l’examen pourra comporter l’évaluation d’une fuite mitrale ischémique, des pressions de remplissage VG et la mesure de la PAPs à l’effort. Sur un plan pratique, il convient de vérifier à l’interrogatoire que le patient n’a pas de pathologie ostéo-articulaire limitant ses capacités physiques, qu’il sait faire du vélo et qu’il est suffisamment grand pour la table utilisée (taille minimale d’environ 150 cm pour la table Schiller que nous utilisons). Le protocole doit comporter des paliers de 2 à 3 min avec augmentation régulière de la charge afin d’atteindre la charge maximale théorique après 10 minutes d’effort. Il sera au mieux adapté en fonction de l’entraînement physique du patient. ECG d’effort simple ou couplée à une technique d’imagerie en première intention ? Les recommandations des sociétés savantes sont contradictoires concernant la réponse à cette question. La probabilité pré-test de maladie coronaire doit être prise en compte dans le raisonnement (tableau 1). Si la probabilité pré-test est faible, le nombre de faux positifs augmentent ; a contrario, si la probabilité pré-test est importante, le test est de peu d’apport pour le diagnostic mais permettra de connaître le seuil ischémique, la localisation et l’étendue du territoire ischémique. Pour le diagnostic de maladie coronaire, on peut donc retenir qu’il est licite de demander un test d’effort couplé avec une technique d’imagerie chez les patients symptomatiques : - si l’ECG est ininterprétable : BBG, sous-décalage ST ≥ 1mm, rythme électro-entraîné, WPW. - si l’épreuve d’effort est douteuse avec une bonne tolérance à l’effort, - si la probabilité prétest est faible pour diminuer le risque de faux positif, par exemple, chez la femme jeune avec des douleurs thoracique atypiques, - si la probabilité prétest est intermédiaire ou importante pour évaluer la localisation et l’étendue du territoire ischémique. Dans le suivi du patient coronarien, la place des tests de recherche d’ischémie est difficile à déterminer. En pratique courante, la prescription de ces tests découle de la conviction que, par rapport au traitement médical, la revascularisation coronaire améliorerait le pronostic de nos patients qui présentent une ischémie myocardique. Or, il n’y a pas de données solides en ce sens dans la littérature, comme le confirment les résultats récents de l’étude COURAGE. Cependant, il est probable que les patients présentant une ischémie résiduelle importante sous traitement médical bénéficient de la revascularisation. On peut donc raisonnablement retenir que pour le suivi des patients coronariens : - il n’y a pas d’indication à une recherche d’ischémie systématique régulière chez un patient devenu asymptomatique sous traitement médical ou après revascularisation ; - une recherche d’ischémie myocardique à l’effort : • est indiquée chez les patients ayant un antécédent de revascularisation et une réapparition ou une aggravation de symptômes angineux ; • paraît licite 2 ans après un angioplastie coronaire et 5 ans après revascularisation chirurgicale. Lorsqu’un test à la recherche d’une ischémie est effectué chez un coronarien connu, il est logique de préférer un test d’effort couplé à une technique d’imagerie afin de déterminer la localisation et l’étendue du territoire ischémique (figure 2). Figure 2. Vue apicale 4 cavités après injection de produit de contraste. (Repos en haut à gauche, début d’effort en haut à droite, pic en bas à gauche et récupération en bas à droite). Dilatation VG au cours de l’effort en faveur de lésions coronaires sévères. Échocardiographie ou scintigraphie myocardique ? La sensibilité et la spécificité des deux techniques ont été largement étudiées et comparées. On peut en conclure qu’elles sont équivalentes en termes diagnostique et pronostique, et supérieures à l’ECG d’effort simple (tableau 2). Le choix entre les deux techniques doit donc découler de la comparaison des avantages et des inconvénients de chaque technique. Échographie cardiaque à l’effort Avantages : - moins chère (154 euros), - non irradiante, - permet de monitorer d’autres paramètres échographiques à l’effort : PAPs, fuite mitrale, fonction VG, pressions de remplissage… Inconvénients : - effort en décubitus latéral plus difficile, - interprétation nécessitant une formation et donc résultats « opérateur-dépendants », - limité par l’échogénité des patients, même si les produits de contraste permettent de résoudre une partie du problème. Scintigraphie myocardique Avantages : - effort en position plus physiologique, - examen plus facile à interpréter pour le correspondant, - peu de limitation dans la qualité des images du fait de la morphologie du patient. Inconvénients : - presque trois fois plus chère (414 euros) ; - très irradiante : une scintigraphie myocardique au thallium représente une irradiation d’environ 25 milliSieverts, ce qui correspond environ à 2 coroscanners ou à 3 coronarographies. Il semble donc que l’échographie cardiaque à l’effort étant moins chère, permettant d’obtenir plus d’informations et étant non irradiante, doit être préférée à la scintigraphie myocardique si elle est réalisée par un opérateur bien formé et ayant une activité importante d’échographie cardiaque de stress. Échographie à l’effort ou sous dobutamine ? La réponse à cette question est très claire : le stress pharmacologique est réservé aux patients ne pouvant pas faire un effort. Cela permet d’interpréter les résultats de l’épreuve d’effort : charge atteinte, évolution de la fréquence cardiaque, pression artérielle à l’effort, durée de l’effort, anomalies électriques… En pratique L’échocardiographie cardiaque à l’effort permet de coupler les informations d’un ECG d’effort aux nombreux paramètres de l’échographie cardiaque. Cette technique est non irradiante et moins onéreuse que la scintigraphie myocardique avec une sensibilité et une spécificité équivalentes entre des mains expertes. Il semble donc logique de privilégier cette technique lorsqu’elle est disponible.